继续教育急性失血性休克急诊液体复苏__培训课件.ppt

急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高，尤其在早期2h内，死亡率可高达31%。 一项研究，纳入急诊208例失血性休克的患者（BP≤90mmHg），结果统计数据显示就诊2h内死亡率为31%，就诊2-24h内死亡率为31%，24h后死亡率为56%，存活率仅为46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高，尤其是早期2h内，即第一死亡高峰。 * 低血容量和炎性应激是急性失血性休克导致死亡的主要因素 创伤失血后发生低血容量、微循环障碍，导致组织器官缺氧，引起多器官功能障碍综合征，最终导致死亡。这是休克早期第一死亡高峰的主要原因，有数据显示休克0-2h内，早期死亡率可达31%； 创伤失血后引发炎性应激，严重时致全身炎性反应综合征（SIRS），可引发多器官功能障碍综合征，最终导致死亡。这是休克早期第二死亡高峰的主要原因，有数据显示休克0-2h内，早期死亡率可达45%。 因此做到尽早恢复有效循环血量、减轻炎性反应这两点，是挽救生命的关键。 * * * * * * 正是由于单纯晶体补液难以保证足够的容量效应。于是，临床实践中，我们常常是不够了、接着补，于是越补越多。而如前所述，补进去的晶体绝大多数都进入了组织间隙。这样的恶性循环，常常导致组织水肿。如图所示，左侧为正常的肺组织，肺泡腔内是空虚的；而如果大量补充晶体，就会出现如右图所示的肺组织水肿，我们可以看到肺泡腔内充满了粉染的水肿液。 * * 首先，小容量复苏可快速、强效恢复有效循环血量： 图为一项2001年发表在《Anesthesia Analgesia》（麻醉与镇痛）杂志上的研究，比较了高渗盐胶体溶液和林格氏液的扩容效力与血流动力学情况。 方法：5只羊行脾切除术，术后分别输注4mL/kg的高渗盐胶体溶液或25 mL/kg的林格氏液30min。 结果：输入高渗盐胶体溶液后血浆容量峰值可达7.8ml/kg，是林格氏液组的7倍。在输注结束后30min，高渗盐胶体溶液组的血浆扩容量仍比林格氏液大。高渗盐胶体溶液组的血管内容量扩充效应（VEE）（定义为每输入1ml溶液扩充的血容量ml数）在T30（输注结束时）、T60（输注结束后30分钟）及T90（输注结束后60分钟）分别为1.8、1.3、0.8，而林格氏液组分别仅为0.27、0.07、0.07。 结论：与林格氏液相比，高渗胶体溶液进行小容量复苏可以快速、强效的恢复有效循环血量。 ? * 图中数据也是在说小容量复苏可强效恢复有效循环血量。 腹膜炎诱导的脓毒症大鼠，共分为四组，假手术组（SOP）、SOP+7.5%NaCl（HS）、盲肠结扎及穿刺术组（CLP）及CLP+HS组。 左图中可见，假手术组与CLP组相比，CLP对于MAP的影响更大。SOP+HS组与SOP组相比，平均动脉压（MAP）的下降值更少，提示HS复苏能有效改善SOP对MAP的影响，可强效恢复有效循环血量。而CLP+HS组与CLP相比，也可看出MAP的下降幅度有所减少，提示HS可有效改善CLP所致的MAP的下降，证实HS可显著恢复有效循环血量。 右图同样是四组在心率（HR）数据上的对比，SOP基本不会对心率造成太大的影响，而CLP术可显著增加心率次数。而从CLP+HS组与CLP的对比可以看出，用HS进行复苏后，HR的上升幅度有所减少，提示HS可有效改善CLP所致的HR升高，证实HS可显著恢复有效循环血量。 * 研究同上一张幻灯片，亦表明小容量复苏可有效减少炎性反应的发生。 L-选择素（CD62L)是中性粒细胞表达的重要黏附分子，介导炎性反应，其值反应了炎性反应发生的情况。 图中可见，安慰剂组CD62L并没有因为输注后降低，反而较基线时升高，而高渗盐胶体溶液（HSD）组的CD62L相对于基线时却有所降低，高渗盐胶体溶液可显著减少粘附分子CD62L，这就提示其具有减少炎性反应发生作用。 * 小容量复苏还可显著改善器官灌注。 图中研究为大鼠烧伤试验模型，分别输注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以复苏。结果可见，对于肝脏血流，高渗盐溶液组显著高于林格氏液组及未复苏组，复苏后10min及30min时的测量数据，均具有显著差异。提示小容量复苏可显著改善器官灌注。 * 其次，小容量复苏可显著减少炎性反应的发生。 一项研究，探讨高渗盐胶体溶液在创伤失血患者中的免疫及抗炎疗效 方法：纳入27例创伤休克患者，分别给予单剂量250ml HSD或安慰剂，主要终点是测量免疫/炎性标记物的改变。 结果：如图所示，HSD显著减少前炎性细胞因子——肿瘤坏死因子（TNF- α）的产生。此外HSD显著增加了白细胞介素IL-1ra和IL-10等抗炎性细胞因子。 结论：HSD能有效调节失血性休克患者的炎性反应，减少创伤后MOD的发生。 * 贺苏推荐使用方案