三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍__培训课件.ppt

* * * * * * 评审标准 评审要点 评审方法 评审结果 2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 查阅文件 现场检查 追踪 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 评审标准 评审要点 评审方法 评审结果 2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★） 【Ｃ】 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责 查阅文件 现场检查 追踪 【Ｂ】符合“Ｃ”， 并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并持续改进重点病种急诊服务有成效。 评审标准 评审要点 评审方法 评审结果 4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★） 【Ｃ】 1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2．有明确的会诊时限规定。 3．相关科室与人员均能知晓与遵循。 查阅文件 现场检查 追踪 【Ｂ】符合“Ｃ”， 并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 评审标准 评审要点 评审方法 评审结果 4．8．6．2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 【Ｃ】1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3．有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。（5）急诊高危患者收住院比例（%）。（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。 查阅文件 现场检查 追踪 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2．急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。2．经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。3．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。 路径三：负责检查 第六章 医院管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 ） 评审方法及要求 （1）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。 （2）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。 管理组-路径三 （3）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。 （4）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。 （5）通过计算机检查耗材、图书管理情况。 （5）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要