深圳最新医保详解__培训课件.ppt

深圳医保使用指南 XX电子人事行政部 * 深圳医保使用指南 目 录 一、医保享受条件 持本市有效医保卡； 按规定就医； 在其他地区参加医疗保险的，不同时参加本市社会医疗保险，不重复享受社保待遇。 二、指定就医地点 深圳医保使用指南 医疗保险基金 的组成 医疗保险一档： 深户必须，非深户可选，公司为深户购买该档保险) 深户\非深户：公司均按规定为所有员工缴纳 一档：企业缴费6.20%里含地方补充医疗保险0.2% 二档：企业缴费0.60%里含地方补充医疗保险0.1% 三档：企业缴费0.45%里含地方补充医疗保险0.05% 深户\非深户城镇户口 地方补充医疗保险基金 统筹基金 生育医疗保险基金 统筹基金 深圳医保使用指南 基本医疗保险基金 个人帐户+统筹基金(大病统筹、社区门诊统筹、调剂金) 三、医疗保险种类 医疗保险二档： 非深户选择性购买，公司为非深户城镇户口购买 Tips： 医保仅一档医疗保险参保人有个人账户，二档及三档无个人账户； 参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按5.6%计入个人账户。 深圳医保使用指南 四、一档医疗保险使用说明 深圳医保使用指南 四、一档医疗保险使用说明 4.1 个人账户使用： 正常使用范围：支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗保险费用，在定点零售药店购买市内定点医疗机构医生开具的处方购买医保目录范围内药品的费用。个人账户不足支付部分由个人自付。 个人账户积累额达到1个月超过市上年度在岗职工平均工资5%的（2013年为4918元），超过部分可用于支付： 本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用； 本人及其已参加本市医疗保险的父母，配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费，地方补充医疗费用； 本人及其已参加本市医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检，预防接种费用； 参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金记账范围或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。 参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的药品，诊疗项目的费用70%由个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付（但口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用和市政府规定的其它项目费用除外）。 四、一档医疗保险使用说明 深圳医保使用指南 Tips： 医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日； 上述③④两项待遇不同时享受。 四、一档医疗保险使用说明 深圳医保使用指南 4.2 门诊就医流程 参保人持社保卡、病历本到 社保定点医疗机构医保窗口挂号 到有关科室诊疗 到医疗保险缴费窗口进行费用结算 到社保定点医疗门诊部就诊的 到社保定点社康中心就诊的 符合基本、地方补充药品及 诊疗项目的门诊医疗费用 30%由社保基 金按规定支付 70%由个人账户支付， 个账不足支付的部分， 参保人现金支付 个人账户有余额的 使用范围见 “个人账户使用” 个人账户无余额的 参保人现金垫付， 超过上年度在岗职工平 均工资5%的，可报销 70%，70岁以上， 报销80% Tips： 本月参保，下月即可享受医保记账服务； 未足额缴交或中断缴交费用的，次月1日起停止享受医保统筹基金支付待遇，个人账户可继续使用。 四、一档医疗保险使用说明 深圳医保使用指南 4.3 市内住院就医流程 参保人到具有住院资格的定点医疗机构就医 需要住院的，门诊医生开具入院通知书 参办理入院手续，交付押金 住院治疗 入院时无法提供医保卡 办理入院之日起3日内提交 逾期不提供的， 住院费用不予医保记账 到住院收费处办理出院结算 自付住院起付线：市内一级 及以下医院100元，市内二 级医院200元，市内三级医 院300元，市外已按规定转 诊或备案的400元，未按规 定转正或备案的1000元，住 院起付线以下的费用自付） 属基本医保目录范围的，退 休人员按95%、其他人员按 90%的比例由基本医疗基金 记账，属地补医疗目录范围 的，按90%的比例由地补医 疗基金记账 自费部分，超最高支付限额 部分、比例自付部分，由个 人现金支付（其中本人或已 绑定家庭统筹的一档医保个 人账户累计超上年度在岗员 工月平均工资的，可用于支 付自费部分以外的费用 五、二档医疗保险使用说明 深圳医保使用指南 五、二档医疗保险使用说明 深圳医保使用指南 5.1 门诊就医待遇 二档医保参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理： 属于基本医疗保险药品目录中甲