神经危重症的液体管理__培训课件.ppt

* PPV：11-13%为域值 南方医院神经内科 潘速跃 2225例 TBI回顾性研究，使用羟乙基淀粉死亡率明显高于其他液体（OR2.5，1.77-3.54）（Am J surg,2011） 队列人群研究发现非动脉瘤性脑出血患者，使用HES或明胶，需要更多输血（P=0.003），6个月的不良预后明显增加（OR4.45，1.11-17.77）（Br J Neurosurg ,2008） 南方医院神经内科 潘速跃 ESICM 不推荐TBI患者使用白蛋白（1C） 不推荐TBI和脑出血患者使用人工合成的胶体（1C） 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 To transfuse or not to transfuse?That is the question 血红素低于7克，急性失血9克，有输血指征 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 输液的速度：在Sepsis液体复苏时SSC主张在大于30分钟输入1000 ml晶体或300-500ml胶体，最好使用输液泵。至少应有固定的输液速度。 目标：血压，心动过速，少尿，皮肤的灌注，脚趾的温度，血乳酸。 安全值：心力衰竭和肺水肿是输液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在无心肺疾患时较准确。早期每10分钟监测一次（约输入100-200ml液体）。 南方医院神经内科 潘速跃 PAOP曾作为液体管理的金指标，CVP也被SSC用作Sepsis的指标，但大量研究表明这两个参数并不准确反映危重症患者心脏的前负荷和心脏的功能，甚至健康志愿者。 有研究表明GEDV、PPV、SVV较心脏填充压更能反映前负荷。 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 AUC：0.9-1；完美 0.8-0.9；优 0.7-0.8；好 0.6-0.7; 差 0.5-0.6；失败 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 仅在潮气量大于是8ml/Kg时可靠 南方医院神经内科 潘速跃 PPV: 脉压差变异量 PPV =(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100% A value 13% predicts fluid responsiveness 南方医院神经内科 潘速跃 Stroke Volume Variation（每搏变异量，SVV ） SVmax SVmin SVmean SVmax – SVmin SVV = SVmean 呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加 正常值：≤10% 南方医院神经内科 潘速跃 但在自主呼吸的患者PPV的特异性仅有46%。 被动腿抬高（Passive leg raising，PLR）有研究显示无论被动或自主呼吸(机械通气)，当主动脉血流增加10%，是需要液体复苏的指标（敏感度97%，特异度94%）。PLR脉压差大于等于12%时（敏感度60%，特异度85% ）。在30名被动呼吸的患者PPV12%(敏88%，特93%) 南方医院神经内科 潘速跃 PLS：首先仰卧位45度角，然后平卧位，双下肢抬高45角。 食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和PPV。 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 谢**，男，61岁，因右侧肢体无力、头晕、言语不清、吞咽障碍1天入院2011-11-05入院。 糖尿病史4年。 查：神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧中枢性肢体瘫痪，肌力IV级，感觉（-），双巴氏征（-） 头颅CT：双侧基底节区脑梗塞。左半球？脑干？ 南方医院神经内科 潘速跃 11月6日22：50突发呼吸困难，口唇发绀，无胸痛，双肺滿布湿罗音，考虑急性左心衰，予吸氧，半卧位（呼吸困难好转），速尿20mg,IV，硝酸甘油静注，血氧饱和度85%, 气管插管，血压75 /42mmHg（用镇静药后）,升压药维持。生命体征恢复稳定。 胸片正常，无心脏病和哮喘史，无显性误吸，心电图开始疑缺血，后动态检查正常，BNP、心肌酶和肌钙蛋白正常。 南方医院神经内科 潘速跃 7日查房时，P110次/分，R25次/wv ,BP110/60mmHg。发现汗多，皮肤脱水明显, 脚趾皮肤温度低，尿量250ml/8h。13：00行PICCO监测， CI 2.6(3-5.5), SVV 20(10)，GEDV 438-500(680-800),EVLW 13.7(3-7)。 补液：7日从13:00至21：10，2400ml，CI：4.3，GEDV 739，EVLW8.9。至次日7:00尿量1094ml。 7日补液3197ml，8日补液：1761ml，出量：1332ml