护理文件书写规范教学课件.pptxVIP

护理文书书写规范培训 仪陇宏济医院护理部 李蓉 2016年11月 护理书写内容一、意义二、定义三、护理文书写作用四、病历规范五、各项书写标准六、本院护理书写存在的问题意义1、法律证明文 件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。2、考核：是医疗管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理专科水平为检查及评估患者护理质量的资料。3、为护理科研及教学提供重要资料。4、记录患者及家属的意见，意愿。5、患者健康状况的重要资料、沟通、评估病人。意义为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录，简化护理记录，有着重要的意义。定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、等资料的总和、包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析、整理形成医疗活动记录的行为。什么是护理文书 ？ 护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书的意义●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。●是医疗文件的重要组成部分。●是