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中医临床工作报告 辩证治疗老年骨质疏松性腰背痛的临床体会 骨质疏松症是老年人的常见病，起病隐匿，早期可无症状，继则出现周身疼痛，以腰背部及四肢为甚，弯腰、攀登等体位改变时疼痛加重，伴乏力、不耐劳作、不能久站、夜间下肢痉挛等。本病分为原发性和继发性，原发性多由绝经后雌激素缺乏和年龄增长而致，继发性则由内分泌疾病、肾病、肝病等引起。西医治疗以补充雌激素、降钙素、钙制剂、维生素Ｄ等为主，大都属于替代疗法，疗效不甚满意。该疾病是我科常见疾病之一，中医药辩证治疗老年学骨质疏松性腰背痛有利于骨功能的恢复和维持，是我科中医优势病种之一，现将我诊治该疾病体会汇报如下： 一、辨证论治 原发性骨质疏松症属中医学“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”、“肾虚腰痛”等范畴。《素问·长刺节论》云：“……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，气至，名骨痹。”《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不能举，骨枯而髓减，发为骨痿” [1]。本病的病机首责年老体虚，骨失充养，以肾虚为主，亦关乎肝、脾虚损；其次与体虚受邪，寒瘀痹阻经络有关。以腰背痛为主的骨痛是骨质疏松症患者的首要临床表现和就诊原因[2-3]，重者可见驼背、身高短缩。经查阅相关治疗我将骨质疏松症腰背痛分为四种证型：气血亏虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、寒瘀痹阻证，以补虚壮骨、宣痹通络为总的治则，以自我临床总结经验方温肾宣痹汤为基本方（药物组成为：制狗脊10g、淡附片10g、北细辛6g、山萸肉10g、川桂枝10g、广木香10g、明天麻10g、泽泻10g、茯苓12g、生薏苡仁15g、炒白术10g、生甘草10g），随证加减论治。 （一）气血亏虚证 本证临床表现为腰背疼痛，四肢乏力，肢端麻木，体虚消瘦，心悸失眠，神疲多梦，面色萎黄无华，舌质淡、苔薄白，脉细。多见于骨质疏松症早期。年老肾精渐虚，复加后天失养，气血亏虚， 亦见于绝经期女性骨质疏松症气血不足患者。治疗以益气养血、补肾宣痹为法，方选温肾宣痹汤酌加党参、黄芪、当归、阿胶等益气补血之品。失眠多梦者酌加龙眼肉、首乌、夜交藤。 案例 李某某，女，63岁。2014年9月20日初诊。反复腰背痛8月余，加重4月，伴四肢乏力，手足不仁，经常失眠。6年前患子宫肌瘤作子宫次全切除术，术后停经，曾服雌二醇、钙片等治疗。X 线腰椎摄片见骨密度降低，有明显脱钙区。面色萎黄，气短乏力，二便正常，舌淡、苔薄白，脉沉细。诊为骨痹（绝经后骨质疏松症），证属肾精不足、气血亏虚。治疗以益气养血、补肾宣痹。方用温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，淡附片10g，黄芪15g，当归10g，山萸肉10g，阿胶10g，川桂枝10g，广木香10g，明天麻10g，茯苓12g，首乌10g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。7 剂。常法煎服。药服7 剂，诉腰背痛缓解，仍有四肢无力、夜寐不佳，上方去广木香，加党参15g、夜交藤12g。继服14 剂后，腰背痛证已去大半，自感四肢气力增加，睡眠好转。继续守方出入调服2月，诸症消失。按：《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨……髓足则骨强。”此患者术后经闭，肾中精气虚损，脏腑功能减弱，复加后天失养，渐致气血两虚，不能生髓养骨，筋、骨、皮、肉、血脉皆弱而致骨质疏松，故而治疗不仅需补肾，尚需益气养血，俾气血充足才能不断充养先天肾精。 （二）肝肾阴虚证 本证临床表现为腰背疼痛，腰膝酸软，眩晕耳鸣，情志抑郁，心烦健忘，面容干瘦，咽干口干，舌红、苔少，脉细数。多见于女性绝经后骨质疏松症患者。叶天士有“女子以肝为先天”之说，绝经后的女性多有肝郁失疏，郁而化火，耗伤阴血，终致肝肾俱虚，筋骨失养，髓枯筋燥而筋骨痿弱不用。治疗以滋肾养肝、宣痹通络为法。方选温肾宣痹汤去细辛、木香，加龟版、熟地、黄精等滋阴填精。眩晕耳鸣者酌加枸杞子、杭菊花；心烦抑郁者酌加柴胡、香附、郁金；口咽干燥者酌加沙参、天冬、石斛、玉竹。 案例 赵某某，女，79岁。2015年3月17日初诊。患者诉49岁绝经后至今经常腰背酸痛，近2月加重，伴腰膝酸软，心烦健忘，寐差多梦。骨密度测定：L2-L4BMD 均值-3.06，Neck-2.53，GT-3.47。诊时自诉手足心热，口干，舌红、苔少，脉弦细数。诊为骨痹（绝经后骨质疏松症），证属肝肾阴虚证。治以滋肾养肝、宣痹通络。方用温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，龟版15g，山萸肉10g，甘枸杞10g，淡附片10g，川桂枝10g，黄精10g，明天麻10g，泽泻10g， 茯苓12g， 生薏苡仁15g， 炒白术10g， 生甘草10g。7 剂。常法煎服。二诊：患者诉腰背酸痛减轻， 腰膝似有力，口干、手心发热，睡眠尚差，上方加石斛10g、玉竹10g、 夜交藤10g，再进10剂。三诊：患者感腰背疼痛好其大半，行走有力，口干减轻，睡眠改善。连续服药2 个月余，诸症状消失。按：《素问·痿论》所云