十二指肠溃疡教学查房.pptVIP

病案分析 病史采集 姓名：李某，性别：男，年龄36岁 主诉：上腹部隐痛不适间作1年余。 现病史：患者1年来无明显诱因下反复出现上腹部隐痛不适，不定时发作，可自行缓解，无肩背部放射痛，伴嗳气反酸，偶有腹胀，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无呕血黑便，无胸闷心慌，纳食欠佳，夜寐安，二便调。患者初未在意，未规范治疗。近几日来自觉上腹部疼痛不适发作频繁，遂至我院门诊就诊，查电子胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。现为进一步治疗收住入院。入院时，患者神志清，精神一般，上腹部疼痛不适，嗳气反酸，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，食纳欠振，夜寐欠安，小便正常，大便调。 病史采集 既往史：有“阑尾炎”手术病史20年；有“肠梗阻”手术病史18年。否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认其他重大外伤手术及输血史。预防接种史随社会。 过敏史：否认药物及食物等过敏。 个人史：出生并长期居住于本地，否认外地久居史，否认疫水疫区接触史，否认放射性物质、粉尘接触史，否认居处阴寒潮湿之弊，否认烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，育有1子，配偶及子均体健。 家族史：否认家族性及遗传性疾病史。 望闻切诊：发育正常，形体中等，营养一般，神清，精神一般，面色如常，语声如常，气息平稳，口中无秽气，舌淡，苔薄白，脉弦。 体格检查 T:36.9℃ P