糖尿病课治疗3幻灯片.ppt

糖尿病非酮体高渗性综合症–诱发原因 感染 某些抗高血压治疗如利尿剂，或者? 受体阻滞剂 其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料 糖尿病非酮体高渗性综合症--临床症状 糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病非酮体高渗性综合症--诊断 当患者存在显著的高血糖(通常为33.3mmol/L，有时可以达到100mmol/L)，以及血浆渗透压升高(350mosmol/L)，并且无酮体及酸中毒 血浆渗透压的计算法：血浆渗透压(mosmol/L) = 2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L +血浆尿素氮水平mmol/L 糖尿病非酮体高渗性综合症--治疗 补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗 非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料 乳酸酸中毒 定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过5mmol/L 诱因:糖尿病人，体力过劳，脱水，或酗酒; 缺氧性疾病，或肝功能不好， 服用过量双胍类降糖药。 乳酸酸中毒--临床症状 多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性 酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼 吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及 非特异性的腹部疼痛 诊断: 血浆乳酸测值: 正常人 ＜1 mmol/L; 3~4 mmol/L 死亡率50% ＞ 5 mmol/L 死亡率＞80%. 血AG测值或 (血清钠 + 钾 - CO2 结合力 - 血 清氯) ＞18，pH↓ 乳酸酸中毒--治疗 恢复血容量 积极矫正酸中毒 小剂量RI 滴注疗法 血液透淅 人工换气 乳酸酸中毒--治疗 恢复血容量 积极矫正酸中毒 小剂量RI 滴注疗法 血液透淅 人工换气 低血糖 血糖＜2.8mmol/L 药物治疗者＜3.9mmol/L 交感神经兴奋：心悸，焦虑，出汗，饥饿 神志改变 引起低血糖药物：胰岛素、磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂 二甲双胍、a糖苷酶抑制剂单独用一般不会低血糖 DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂低血糖风险小 药物剂量不当，未按时进食，进食少，运动量大，饮酒 特殊情况下胰岛素的应用： 初诊2型糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发２型糖尿病患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的２型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗方案有多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。 妊娠（见相关章节） 围手术期（见相关章节） 感染（见相关章节） * NPH：人中效胰岛素 * * * 降低静脉输液速度，避免输注低渗液体 有可能需要减少胰岛素输注剂量 静脉输注甘露醇，以增加细胞外液渗透压。甘露醇剂量建议从0.2g/kg 开始，最大单剂量为1g/kg 类固醇激素：每6小时静脉输注4mg。使用呼吸机可以有助于迅速清除二氧化碳，改善酸中毒 成人呼吸窘迫综合症：发病急，多无特异性胸部指征，患者出现呼吸困难、呼吸急促、中央性紫绀。治疗为间歇性正压通气以及避免液体过量 血栓形成性疾病：在发生糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者中，血栓形成性并发症是引起患者死亡的重要原因之一，此多由脱水、血液黏度升高、高凝状态所造成的 横纹肌溶解症：在患者发生酮症酸中毒时，往往出现血浆肌球蛋白及肌酸激酶浓度的升高，表明患者存在有横纹肌的溶解 。此情况易引起患者发生肾功能不全 乳酸酸中毒主要分为两种类型 A型乳酸酸中毒：主要由于组织缺氧，如休克、心衰所造成的，并且这些组织缺氧情况为乳酸酸中毒的原发病因 B型乳酸酸中毒：相对较为少见，大多伴随着糖尿病以及其它一些系统性疾病，某些药物及毒素也可以引起这种类型的乳酸酸中毒尽管也可以存在有血压下降及缺氧，但是，组织缺氧并不十分显著 乳酸酸中毒时，血液透淅有助于清除过多的水分及钠离子，并且清除血液中的苯乙双胍或者二甲双胍 人工换气，将有利于改善酸中毒，特别是在使用碳酸氢钠治疗后，通 过加强二氧化碳的清除，使酸中毒得到改善 目前乳酸酸中毒可能的新治疗包括有： 硫代硫酸钠，通过激活丙酮酸脱氢酶，降低血乳酸