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外科休克 Surgical Shock 苏大附二院神经外科 钱志远 休克的概念—— 序贯性 有效循环血量的减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱 功能受损 休克的特征 休克的本质—— 缺氧 休克的特征—— 炎性介质的产生与 释放 休克的治疗关键—— 重新建立氧的供需平衡，保持正常的细胞功能 休克的分类 低血容量性休克—— 失血性休 克、创伤性休克 感染性休克 心源性休克 神经源休克 过敏性休克 休克的病理生理基础 有效循环血量锐减 组织灌注不足 炎性介质的产生与释放 休克的病理生理 微循环障碍—— 收缩期（休克代偿期） 舒张期（休克抑制期） 衰竭期（休克难治期） 代谢改变—— 代谢性酸中毒 能量代谢障碍（分解代 谢增强 ） 休克的病理生理 炎性介质的释放—— “瀑布样” IL、TNF、CSF、IFN、NO 脂质过氧化、细胞膜破裂； 离子泵功能障碍 内脏器官的继发损害—— 肺、肾、心、 脑、胃肠道、肝 休克的诊断 临床表现—— 代偿期、 抑制期、 难治期 诊断指标—— 意识、皮温、血 压、心率、尿量 早期诊断的重要性 休克的一般监测 精神状态 皮肤光泽温度 血压：收缩压 90 mmHg 脉 压 20 mmHg 脉率：休克指数= 脉率/ 收缩压 （正常 0.5） 尿量：少尿、无尿、尿崩症 休克的特殊监测 中心静脉压（CVP）： 正常值 5 ~ 10 cmH2O CVP 5 cmH2O：血容量不足 CVP 15 cmH2O：心功能不全、肺循 环障碍 CVP 20 cmH2O：充血性心力衰竭 休克的特殊监测 动脉血气分析： pH正常值7.35~7.45 PaO2正常值80~100mmHg PaCO2正常值36~44 mmHg 休克的特殊监测 DIC的检测： （1）血小板低于80 X 109/L； （2）凝血酶原时间延长3秒以 上； （3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L； （4）3P试验阳性； （5）血涂片RBC破碎大于2%。 休克的特殊监测 肺毛细血管槭压（PCWP） 心排出量（CO） 心脏指数（CI） 动脉血乳酸盐的测定（1~1.5mmol/L） 休克的治疗 原则——恢复灌注， 对组织提供足够的氧。 复苏新概念： 氧供应和氧消耗超常值 DO2600ml/min.m2 VO2170ml/min.m2 CI4.5L/min.m2 休克的治疗 一般紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 应用血管活性物质 改善微循环 激素的应用 血管活性药物的应用 血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺素、 间羟胺 血管扩张剂：ɑ受体阻滞剂、抗胆碱能 药物（阿托品、654-2、 东莨菪碱） 强心药：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰 激素的可能作用 扩张血管，改善微循环； 保护细胞内溶酶体； 增强心