肛瘘外科治疗的进展.docVIP

肛瘘手术治疗的进展 肛瘘是一种常见疾病, 男女老幼均可发病，但一般以青壮年居多，男性多于女性。在中国，肛瘘的发病率占肛门直肠疾病总发病率的3.6%，在欧洲国家每1万人一年内有1.1-2.2人次新发病。公元前400年希波克拉底即描述用切开挂线法治疗肛瘘。但由于其临床表现的多样性及发病原因的不同，临床治疗方式及效果亦有不同，但手术仍然是目前治疗肛瘘的主要方法之一［1］赵宝明,张书信.大肠肛门病学[M].上海:第二军医大学出版社,2004: 553.。目前没有一种技术适合所有肛瘘的治疗,因而其治疗根据是外科医师的经验和判断。目前国内外肛瘘的外科治疗主要分为括约肌切断手术和括约肌保存手术两大类。现将肛瘘的外科治疗进展综述如下。 中山大学附属第六医院胃肠肛门外科胡邦肛瘘外科治疗的主要理念基于1、切除整个瘘管组织 2.移除括约肌间感染的肛隐腺组织 3、内口的关闭。传统的手术方式包括瘘管切除、瘘管切开、挂线疗法。这些方式共同的缺点是创伤大、愈合时间长、部分患者可出现肛门功能受损，甚至大便失禁。因此，新的肛瘘微创手术方式在近几年不断被应用于临床，例如下面将要介绍的直肠粘膜瓣内口修补术、经括约肌瘘管结扎术、肛瘘填充物封堵肛瘘。 一、保留括约肌的手术治疗 1、瘘管切开引流术 肛瘘切开术是肛瘘手术中最简单的术式之一．适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘位于肛管直肠环以下部分的辅助治疗方法,常与挂线术一起应用。影响其治疗效果的关键问题是对肛瘘的复杂程度的判断是否准确。用探针自外口探入内口后，沿瘘管走形将瘘管管道切开，刮除瘘管壁的腐败组织，敞开引流。肛瘘管壁勿需剪除或仅需部分修整[2]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996: 746.。该术式是依靠肉芽填充愈合治疗肛瘘的经典术式。该术式创伤小，但是由于没有有效剔除瘘管壁而致新鲜肉芽生长缓慢致愈合时间相对较长。是基层治疗低位肛瘘患者的首选方法。 2、瘘管切除术 术者用探针由外口探入内口后，以探针为中心，从瘘管底部完全摘除瘘管，然后修整创缘皮肤，并切除感染的原发病灶，缝合内口止血。适用于低位、非急性期、瘘管与周围组织关系清晰明确者，手术完全切除了病灶后，只要引流通畅．切口愈合较快．且对肛门的功能影响较小。切除缝合术可能是最符合外科原则的一种术式．既去除病灶、又一次完成解剖重建。该术式是低位肛瘘外科治疗的主流术式也是肛瘘切除缝合及保留括约肌术中瘘管摘除的基础[3]RojanasakulA, Pattana-arun J, SahakitrungruangC, eta.l Totalanal sphincter saving technique for fistula-in-ano: the ligation of intersphincteric fistula tract[J]. MedAssoTha,i 2007, 90∶581-586.。 3、肛瘘挂线术 其作用机理是通过引流脓液、标志瘘管、异物刺激、慢性切割[15,16]15Eisenhammmer S. The anorectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum,1966,9: 91-106. 16 Lentner and Wienert.Long-term indwelling setons for low trans-sphincteric and intersphincteric anal fistulas:experience with 108 case. Dis Colon rectum,1996,39:1097-1101.达到治疗肛瘘的目的。挂线术作为一种最为古老，也最具生命力的术式，目前仍然是处理高位复杂性肛瘘的主流术式，国外学者Williams认为女性前侧高位经括约肌间的肛瘘的最佳手术方式是挂线术。挂线疗法发展到今天，其技术方法和应用目地已发生根本变化，挂线的方法更多样化、更准确。挂线疗法可分为实挂法和虚挂法两种，实挂法是为了有效保护括约肌功能，通过挂线逐步紧线以达到缓慢切割括约肌的目的。Isbister报道[17]17 Isbister WH, Sanea NA, The cutting seton, Dis Colon Rectum,2001:44:722-727.挂线切割法治疗经括约肌肛瘘47例， 1例复发。临床上实挂法主要应用于括约肌上或括约肌外等高位复杂性肛瘘。虚挂法是通过松弛挂线作标志和促进纤维化作用，达到短期和长期引流的治疗目的[18]18 邵万金. 肛瘘的挂线治疗. 结直肠肛门外科,2006,12(5):326-327.。何洪芹[19]19 何洪芹,李梅岭,王文进等. 挂浮线治疗高位复杂性肛瘘临床研究. 现代中西医结合杂志,2009,18(