颈部推拿与颈动脉夹层(综述).docVIP

近期 Stroke 杂志刊登了一份美国心脏协会 / 美国卒中协会对保健专业人员的科学声明，阐述了颈动脉夹层与颈部推拿的关系。 颈动脉夹层（CD）是中青年脑卒中患者重要的病因，虽然只占全部缺血性脑卒中患者的 2%，但在 45 岁的患者中占 8%~25%。每年颈内动脉（ICA）夹层的发病率为 2.5~3/10 万患者；而椎动脉（VA）夹层的发病率为 1~1.5/10 万患者；由于无症状性 CD 未能被诊断，因此上述数据仍为低估。 颈部动脉夹层与缺血性卒中患者研究（CADISP）是一项国际性的、关注青年 CD 和缺血性脑卒中患者风险因素和短期结局的研究，结果发现 CD 更常见于男性（ 56.7%VS 43.3%，P0.001），且男性患者的年龄大于女性患者（46.4 VS 41.0 岁， P0.001）。 自发性 CD 的发病机制尚未明确，相关的风险因子见表 1。约有 50% 自发性 CD 的患者有皮肤胶原前卫和弹性纤维超微结构的异常，但这些患者之前未被诊断为结缔组织病，提示细胞外机制的生物合成存在分子缺损。 表 1. CD 的相关因素 颈部的大、小创伤 动脉高血压 年轻 口服避孕药的使用 偏头痛 肌纤维发育不良 超微结构性结缔组织异常 Ehlers-Danlos 综合征 的血管亚型 Marfan综合征 Turner综合征 Williams综合征 家族性病例 遗传性血色病 I型成骨不全症 α1-抗胰蛋白酶缺乏症 亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因C677T 高同型半胱氨酸血症 颅内血管中膜囊性坏死 茎突过长 细胞间粘附分子-1（ICAM-1）基因E4690K多态性 常染色体显性多囊肾 感染 烟雾病 雀斑样痣 血管赘生（环、纽结），尤其为双侧 季节的变化也可影响发病率，秋冬的 CD 发病率高于春夏，提示 CD 可能为感染的增加或季节相关血压改变的结果。一项研究发现 C 反应蛋白的升高与动脉夹层显著先关，但在大动脉脑卒中患者中未发现该相关。CADISP 研究表明，与缺血性脑卒中相比，高胆固醇血症、肥胖和体质指数的增加与 CD 的相关性更小。 动脉夹层可为自发性或创伤性，而创伤的程度不但可为重度（如高冲量的车祸伤），亦可为轻度（如咳嗽、打喷嚏、举重物、练习高尔夫、网球或瑜伽），这令自发性和创伤性之间的区分较难。尽管存在回忆偏移和难以定义创伤性活动这些混杂因素，机械力对 CD 的发生起着至关重要的作用。 大的钝性伤或穿透性伤，均可导致创伤性 CD；颈部钝性创伤的患者，CD 的发病率约为 1%~2%；且外力越大（如同时伴有大的胸部创伤、严重的面部骨折、颅底骨折或创伤性脑损伤），则发病的风险越高。 颈部过伸、旋转或侧倾、多种体育活动、甩鞭样损伤、牵伸和颈部突发性移动、剧烈呕吐或咳嗽等小型创伤也可引起 CD，发生率约为 12%~34%；但在个体身上，CD 与这些细微的颈部创伤之间的关系常难以确定。一些研究显示，颈部手法治疗（CMT）常与 CD 的发生有关。 一、方法 本声明的撰写组成员由美国心脏协会（AHA）和美国整脊协会组成。 二、颈部手法治疗 CMT 指任何保健从业者提供的颈椎手法治疗，包括整脊治疗师做的颈部矫正。脊柱手法治疗指对脊柱采用高速或低速的、小幅度的顿推（thrust），在北美主要由整脊治疗师完成，但亦可由整骨医师、物理治疗师完成。 CMT 对颈痛的疗效不明。最近一项 Cochrane 的系统评价，只纳入了一些低质量的临床试验，发现颈部手法治疗的效果与关节松动术（不含顿推）相当。 三、CD 和 CMT 之间的关系 目前关于 CMT 和 CD 之间的关系，尚存争议。大部分讨论 CMT 与 VAD/ 椎基底节动脉卒中的文献为病例报道、调查或专家意见。考虑到 CD 的发病率相当低，因此 CMT 是否可引起 CD 的最佳研究设计应为病例对照研究，目前已经 6 项此类研究。 一项小型的德国回顾性研究比较了 47 名年龄 60 岁的 CD 患者和 47 名年龄匹配的、其它原因所致脑卒中的对照组，虽然 CD 所致脑卒中组接受颈部手法治疗的频率为对照组的 2 倍，但结果无显著性差异。四项大型的病例对照研究确定年轻患者（45 岁）CMT 和 VAD/ 椎基底动脉卒中之间存在相关，比值比分别为 3 ~ 12，5.5，6.6 和 3.6~ 11.9。 总之，一些病例对照研究提示 CMT 与 CD 相关，但这些研究没有特异性区分 CMT 是否包含了顿推手法（含有顿推手法常见于整脊治疗中）。虽然缺乏前瞻性队列研究或随机对照试验，但目前的证据提示 CD，尤其是 VAD，为 CMT 严重的并发症。 尽管这些研究提示了相关关系，但难以确定为因果关系。由于 VAD 患者常有颈痛，很可能是患者由于颈痛而寻求 CMT