住院病案首页部分项目填写说明要素.ppt

住院病案首页部分项目填写说明 病案首页的作用 1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 卫医政发（2011）84号 卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订 于2012年1月1日开始施行 2013年全国“等级医院评审”全面启动，检查评审前一年（2012年）的资料，半年持续改进期 评审标准对病案首页的要求 1、首页中疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作，应符合卫生部及国际疾病分类规定的要求。 2、首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。 3、病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现，避免漏诊。 4、出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。 病案首页内容包含三部分 1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息 2、医疗信息：主要为诊断及手术操作 3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、、编码员手写签名或使用可靠地电子