护理文件书写规范图文.pptVIP

护理文件书写规范 五病区 刘朵 2014-11-28 护理文件书写重要性 护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 护理文件记录了病人疾病的发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。 护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理记录后的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 因此护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。 虽然目前全国各医院医疗护理文件记录的方式不的重要性尽相同，但遵循的原则应该一致。 护理文件记录的意义 有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 护理文件记录的原则1、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。抢救病人时，未能及时记录，当班护士应在抢救后6小时内据实补记。 2、准确：指记录的内容和时间必须真实、准确，以作为法律证明文件。对病人的主诉和行为应进行详细、客观的描述。书写错误时在错误处划双横线，不得采用刮、粘、涂等方法消去错误，应保证原记录清晰可辨，并在上面签全名3、清晰：按要求分别使用红、蓝墨水笔书写。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。4、简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名，以示负责。 体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情 况， 如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、 出入量、血压、体重、药物过敏等。病人住院期间体温单排列在病历最前面，以便医护人员查阅。  40～42℃之间填写 体温测量的频率 新入院患者每天测量体温、脉搏 两次（06:00-14:00）连续三天； 体温在39℃(口腔温度）以上者，每4小时测量一次； 体温在38.9-38℃者，每日测量4次； 体温在37.9—37.5℃者，每日测量3次（06:00-14:00-18:00）至正常。 一般患者每天14:00测量体温、脉搏一次。 脉搏曲线的绘制 呼吸的记录 大便的记录 底栏填写 医嘱的种类 1、长期医嘱 医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。如一级护理、低脂饮食。 2、临时医嘱 有效时间在24h以内，一般只执行一次。部分医嘱是限定执行时间的医嘱，如会诊、手术及特殊检查等；部分医嘱是是立即执行的“st”医嘱，如肾上腺素0.5mgH st,需在15分钟内执行。 3、备用医嘱 长期备用医嘱(prn):指有效时间在24h以上，由医生注明停止日期后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。 临时备用医嘱 ( sos):仅在12h内有效，必要时执行，只用一次，过期无效，如安定5mg po sos。 4、特殊医嘱 写在临时医嘱单上。 一天内需连续执行数次的医嘱，如奎尼丁0.2g q2h×5。 每天一次需执行数天的医嘱，如痰培养qd×3d。 医嘱的处理原则 1、先急后缓：处理医嘱较多时，应先判断执行医嘱的轻重 缓急，以便合理、及时的安排执行顺序。 2、先临时后长期:需即刻执行的临时医嘱，应立即安排执行。 3、医嘱执行者需在医嘱单上签全名。 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括：患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名。 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括：患者姓名、科别、床号、住院病历号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。 由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名；如遇一些特殊操作是由医生执行完成的，应有操作的医生签名。 抢救病人后，医嘱抢救用药的医嘱时间和护士执行时间应均为实际给药时间。 护理记录单 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 记录内容包括病人生命体征、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。 当日上午7点至次日上午7点为24小时。7点至19点记录用蓝笔书写。19点至次日7点的记录用红笔书写。 24小时出入量由夜