病人压疮相关表(2013年9月修改).docVIP

郴州市第三人民医院 病人压疮危险评估单 姓名：__________ 性别：男/女 年龄：_____岁 科室：________床号：_______ 住院号：__________诊断：_______________________ 首次评估分值：　__________分 评分项目 评分及依据 1分 2分 3分 4分 感觉 潮湿 活动状况 行动能力 营养状态 摩擦和剪切力 完全丧失 持久潮湿 卧床不起 完全不能 严重不良 有 严重丧失 十分潮湿 局限于坐 严重限制 不良 有潜在危险 轻度丧失 偶尔潮湿 扶助行走 轻度限制 中等 无?????????????? 未受损害 很少潮湿 活动自如不受限制良好 Braden量表总分范围为6～23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。_________时 护士长签名： ___________ 时间：________年________月_______日_________时 根据压疮危险评估表患者___________首次评估分值为______分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减轻压疮的发生和发展，希望得到患者及家属的配合和理解。 患者/家属签名：________ (与患者关系：_______) 时间：______年____月_____日____时 郴州市第三人民医院 难免性压疮申报表及督导记录 科室：________床号：_______ 姓名：__________ 性别：男/女 年龄：_____岁 住院号：_______ _入院时间：_____年____月_____日 诊断： 患者基本情况 神志：______ 强迫体位否□是□[ ] 水肿：无□有□分度[ ] 心功能分级 肝功能衰竭：无□ 有□ 大小便失禁：否□ 是□ 呼吸机：无□有□ 休克：否□是□ 大手术 否□是□名称[ ] 低蛋白血症：否□ 是□[白蛋白 g] 恶液质：否□ 是□程度[ ] 院前压疮：无□ 有□部位、大小、程度[ ] 拟予护理措施： 申报时间： 年 月 日 时 分 申报人 护士长 护理部审核意见　 签名　　　　 督导记录 时间 皮肤情况 护理措施落实 指导意见 签名 郴州市第三人民医院 压 疮 情 况 报 告 表 科室：________床号：_______ 姓名：__________ 性别：男/女 　年龄：_____岁 住院号：_________诊断：_____________________ 入院时间： ____年____月_____日 院外带入 □ 院内发生：科内 □ 其它科室 □ [ ] 压疮危险评估：无□有□[_____分，评估日期____年___月___日] 护理会诊：有□ 无□ 压疮部位:[ ](并于图中标示) 临床分期： 第一期□ 第二期□ 第三期□ 第四期□ 压疮大小：① × ㎝ ② × ㎝ ③ × ㎝ 压疮深度： 潜行： ㎝ 渗出液：无□ 有□[颜色 气味 量 ] 伤口感染：无□ 有□[ ] 组织坏死：无□ 有□[ ] 处理措施： 发现人： 年 月 日 护士长检查情况及意见：（注明检查时间及措施实施情况） 签名： 护理会诊意见：