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糖尿病足(足溃疡)病例讨论 关键词： 提供人： 来源： | 时间：2015-00-00 糖尿病 糖尿病周围神经病变 足溃疡 投稿者信息 姓氏： 病例来源：住院患者 联系电话： 常用邮箱： 备注： 患者一般信息及病史简介 年龄：45岁 性别：男 主诉：因口渴、多饮2+年，右足足背部红肿破溃20+天门诊入院。 现病史：入院前2+年，患者出现口渴、多饮（2500ml/天），多尿（7-8次/天），无双眼视物模糊，多食、易饥不明显，无体重下降，未采取任何治疗措施，于入院前20+天，患者右足足背部出现一2*2CM大小的水泡，患者自行挑破后出现创面红肿热痛脓性分泌物，患者无发热，无畏寒，无咳嗽、咯痰，无四肢末端麻木不适，无双下肢水肿，无心前区压榨样疼痛不适，无夜间阵发性呼吸苦难，无便秘腹泻交替，无间歇性跛行。在当地医院就诊，上述症状缓解不明显，且创面无明显缩小，今就诊于我院门诊，经检查发现“随机血糖16mmol/L”，以2型糖尿病收入我科，病程中患者患病后精神可，进食如上述，大便正常，小便如上述，睡眠可。 病史简介 既往史：10+年前于当地医院行右侧肱骨骨折手术，自述恢复良好。否认肝炎，结核等传染病病史，否认高血压，心脏病史。无药物食物过敏史。无外伤、输血史。预防接种史不详。 家族史：家族中无遗传病史 个人史：生于当地，吸烟喝酒20+年，适龄婚配，育有1子，家人体健。 体格检查 生命体征、心肺腹： 身高：167cm T：36.6℃ P:80次/分 R：20次/分BP：120/60mmHg， 胸部：胸廓正常，乳房正常，胸骨无叩痛； 肺部：视诊：呼吸运动正常；触诊：语颤正常，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感；叩诊：正常清音；听诊：双肺呼吸音粗，未闻及确切干湿啰音。 心脏：视诊：心尖搏动正常,心尖搏动位置正常；触诊：心尖搏动正常,无震颤；叩诊：心相对浊音界正常；听诊：心率80次/分,律齐，心音正常，杂音：无。 腹部：视诊：外形正常,无胃型,无肠型，无腹壁静脉曲张，触诊：全腹软，无压痛，无反跳痛,肝脾未及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 专科体检：右足第一跖趾关节伸面可见一1.5*2CM大小的溃疡深达到筋膜，周缘有潜在匍匐性腔隙，溃疡表面有脓苔覆盖，少量脓性分泌物，创缘周围皮肤轻微红肿，左手指关节处皮疹、脱皮，双上肢震颤，双下肢肌力肌张力正常，双下肢股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动对称，无明显减弱。双下肢无水肿。 其他： 实验室检查 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 随机指21.3mmol/L HbA1c 12.4% 血常规 Hb 175g/L WBC 7.06*10^9/L 肝功能 ALT 2.4 U/L，AST 3.2 U/L，TB 65.9 g/L，ALB 39.3 g/L 肾功能 尿素氮 3.8 mmol/L、肌酐 40.7 umol/L 电解质 钾测定 4.07 mmol/L、钠测定 139 mmol/L、氯测定 105 血脂 总胆固醇 5.11 mmol/L、甘油三酯 3.37 mmol/L↑、高密度脂蛋白胆固醇 1.37 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.38 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.35 g/L、载脂蛋白B 1.09 g/L、脂蛋白(a) 40.10 mg/l 胰岛素，C肽 C肽测定（餐后2小时）:1.700 nmol/l。 尿常规 葡萄糖 +4 尿蛋白 - 酮体 +1 24小时尿蛋白定量 尿mALB/尿Crea 14.66 mg/g 甲状腺功能 未查 其他 辅助检查 常规检查： 心电图、心脏彩超、胸片、腹部彩超 均未见特殊异常 糖尿病并发症的检查： 颈部血管彩超未见特殊异常 震动阈值检测VPT 21.0 V 提示患者下肢浅深感觉减退 右侧ABI 1.19 左侧ABI 1.21 右足X片提示患者右足第一跖骨远端内侧片样低密度影：性质？请结合临床 辅助检查 辅助检查 辅助检查 诊断与治疗 诊断：1、糖尿病足（右足3级 左足0级）2、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病大疱性病变 3、脂代谢紊乱 治疗：1、治疗上予以患肢制动、减压，抬高患肢，局部换药、降糖、抗感染、营养神经、改善循环等治疗；3、内科护理常规、糖尿病饮食、监测血糖、他汀类药物使用。 随访：现患者根据血糖调节胰岛素用量，空腹血糖控制在8-10mmol/L 餐后2小时血糖控制在 8-12mmol/L之间，患者自觉 多饮、多尿症状缓解。 治疗效果的评估 日期 血糖 胰岛素剂量 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 凌晨 早（锐）