20130206侵袭性肺部真菌感染诊治.pptVIP

* 两性霉素B含脂制剂：目前有3种制剂，即两性霉素B脂质复合体（ABLC）、两性霉素B 胆固醇复合体（AB2CC） [亦称两性霉素B胶质分散体（ABCD）] 和两性霉素B脂质体（L – AmB）。 棘白霉素是新一类不可逆性阻断β-1 、3-D-葡聚糖合酶药物，酶复合体在真菌细胞壁形成葡聚糖复合物，该酶在哺乳动物细胞中缺乏。 5-氟尿嘧啶作为伪成分抑制核酸代谢，抗菌谱广，但不良反应多且严重，可发生致死性骨髓抑制。 * 传统的抗真菌药物以真菌细胞膜中的麦角固醇为靶点，如吡咯类抗真菌药物（唑类）抑制麦角固醇的合成，多烯类（两性霉素B）通过与麦角固醇的结合来分解细胞膜。5-氟胞嘧啶通过抑制核酸的合成发挥作用。棘白菌素类抗真菌药是一个全新而独特的种类，它们能直接抑制细胞壁的主要成分β-（1，3）-D-葡聚糖的合成，具有较好的疗效和耐受性，广谱抗真菌且无毒性作用，与其他抗真菌药物无交叉耐药现象发生，因此常被用于全身性真菌感染的治疗（如侵入性曲霉病和念珠菌病等）。 * * IPFI的治疗原则包括：以预防为主；积极处理原发病，尽可能去除危险因素；加强支持治疗；包括全身和局部治疗的综合治疗；以及及时地抗真菌治疗，合理选用抗真菌药物。 侵袭性真菌感染的抗真菌治疗策略可分为4个阶段： 对未发生侵袭性真菌感染的高危患者进行预防性治疗 对可能发生侵袭性真菌感染（拟诊）的患者进行经验性治疗 对很可能发生侵袭性真菌感染（临床诊断）的患者进行先发治疗（或称按临床诊断治疗，即很可能发生侵袭性真菌感染，但尚缺乏明确的阳性辅助检查结果前进行的治疗）， 对确诊患者进行目标治疗 （施毅，重视侵袭性肺部真菌感染的诊治。医学研究生学报，2007，20（3）：225-229） 挽救治疗：指对初始治疗不耐受或者用药7天无反应的替代治疗。（D. H. Dockrell. Salvage therapy for invasive aspergillosis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, Suppl. 1, i41–i44） * 支气管- 肺念珠菌病：白念珠菌感染应用氟康唑，亦可选择伊曲康唑、两性霉素B （或含脂质制剂）、卡泊芬净或伏立康唑治疗。非白念珠菌仍然以氟康唑为首选，但对光滑念珠菌和克柔念珠菌，由于其对氟康唑的耐药性在增加，推荐优先选择两性霉素B、伏立康唑或卡泊芬净治疗。 对于重症患者可以联合用药，通常为两性霉素B联合5 - 氟胞嘧啶（5 – FC）或氟康唑治疗。（中华内科杂志编辑委员会. 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) [J ]. 中华内科杂志, 2006, 45 (8) : 697-701.） * 2008年已发表的IDSA指南取代了2000年已发表的治疗曲霉菌感染的临床指南。 IDSA指南旨在总结当前治疗不同曲霉菌感染（包括IA）的证据。考虑到IA的公共卫生重要性，指南重点强调IA（包括IPA）的诊断、治疗和预防。 替代（挽救）治疗：针对难治性或对一线治疗药物耐受的患者进行替代（挽救）治疗。 IDSA指南同时推荐卡泊芬净等用于高危的持续（≥ 10天）中性粒细胞减少患者（即使广谱抗生素治疗后仍持续发热）IA的经验性治疗。 拟诊 临床诊断 确诊 IPFI 防治策略 1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗 临床特征 微生物学检查 组织病理学 宿主因素 IPFI的诊治流程 谢 谢 ! * 近年来，由于人类平均寿命延长，肿瘤化疗、器官移植等免疫缺陷患者增多，以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物的广泛使用，肺部真菌感染呈持续增多趋势。一旦发生肺部真菌感染，应尽早进行抗真菌治疗，这是降低肺部真菌感染病死率的关键。但是肺部真菌感染临床诊断不易，往往被误诊为细菌性肺炎、或仅凭痰培养分离出真菌而作出诊断，造成漏诊或误诊。而对于抗真菌治疗，不合理用药亦较常见。本文拟就肺部侵袭性念珠菌和侵袭性曲霉病的诊疗进行阐述。 * 本文主要分为以下几方面内容：IFI及IPFI的流行病学，IPFI的定义及诊断，IPFI的危险因素，IPFI的治疗以及卡泊芬净在治疗IPFI中的地位。 * 以美国人群为研究对象进行分析，IC的发病率较IA高，1996~2002年发病率较稳定，而2003年明显增加 。念珠菌血症在美国占院内获得性血行感染的第四位。而IA的发病率呈下降趋势。此外，根据出院数据进行统计分析发现，ICU 中IC发病率下降，而IC总发病率保持稳定甚至上升，所以推测念珠菌感染的人群由ICU普通病房转变。（Pfaller and Diekema. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent