自发性脑出血(ICH)治疗指南.doc

AHA/ASA 2007版 成人自发性脑出血治疗指南 cpro_client=365heart_cpr;cpro_cbd=#trans; cpro_cbg=#trans; cpro_ctitle=#0000ff; cpro_cdesc=#444444; cpro_curl=#008000; cpro_cflush=#e10900; cpro_at=text_image; cpro_161=2; cpro_flush=4; cpro_uap=1; cpro_w=200; cpro_h=200; cpro_template=text_default_200_200; cpro_channel=3562; ?? 1999年美国心脏学会(AHA)首次颁布自发性脑出血(ICH)治疗指南,而后又有许多大型随机临床研究相继发表,为ICH的诊治带来了新证据。2007年AHA/美国卒中学会(ASA)公布了最新版成人自发性ICH治疗指南,现摘译如下以飨读者。 ????初期治疗建议?????Ⅰ类建议:①因ICH病情凶险,常伴有血压、颅内压(ICP)升高及多种并发症,且常需要气管插管和辅助通气,故此类患者的监测和治疗应在重症监护室进行(证据水平B);②ICH患者有临床痫性发作时,需给予适当的抗癫痫药物治疗(证据水平B);③目前普遍认同,对卒中后发热的患者应治疗发热源,并应用退热药物(证据水平C);④与缺血性卒中一样,ICH患者临床情况稳定后,建议早期活动,并进行康复治疗(证据水平C)。?????①颅内压升高的治疗应是一个平衡且逐步推进的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、止痛镇静,进一步的措施包括渗透性利尿剂(甘露醇和高张盐水)、经脑室导管引流脑脊液(CSF),神经肌肉阻滞及过度通气,通常需要同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压(CPP)70?mmHg(Ⅱa类,证据水平B);②有证据表明,卒中后最初24小时内持续高血糖(140?mg/dl)提示预后不良,因此人们普遍认同,急性卒中患者的高血糖应予以治疗,缺血性卒中指南建议血糖浓度升高(140?mg/dl~185?mg/dl)时可开始胰岛素治疗。与其他急性疾病伴随高血糖的治疗方法相似,在ICH时使用这些指南也是合理的(Ⅱa类,证据水平C);③在进行中的ICH血压干预临床研究完成前,医师必须根据目前不完整的证据对患者血压进行控制。目前推荐的各种情况下的目标血压及可能用药见表1和表2(Ⅱb类,证据水平C);④一项中等规模的Ⅱ期试验显示,在起病后最初3~4小时内应用重组活化因子VⅡ(rFVⅡa)可延缓出血进程,但在推荐用于临床研究外的ICH患者前,其有效性和安全性有待Ⅲ期试验的证实(Ⅱb类,证据水平B);⑤对脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药物,可能降低其早期痫性发作的风险(Ⅱb类,证据水平C)。 ?????????Ⅰ类建议:①有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性ICH患者应使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞(证据水平B);②高血压的治疗应始终作为长期治疗的一部分,因其能减少ICH复发的危险(证据水平B)。?????①偏瘫患者在发病3~4天后如出血停止,可考虑给予小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射(Ⅱb类,证据水平B);②出现急性近端静脉血栓形成的ICH患者,尤其是有临床或亚临床肺栓塞者,应考虑紧急安置腔静脉滤器(Ⅱb类,证据水平C);③在安置腔静脉滤器后数周或更长时间,是否增加长期抗栓治疗,必须考虑出血的可能原因[淀粉样血管病(ICH复发风险高)或高血压]、增加动脉栓塞风险的相关因素(如房颤)以及患者的整体健康情况和活动能力等因素(Ⅱb类,证据水平B)。??????????Ⅰ类建议: ①应用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的ICH,剂量取决于停用肝素的时间(证据水平B);②华法林引起的ICH患者,应静脉给予维生素K逆转华法林效应,并给予凝血因子替代治疗(证据水平B)。???? ①凝血酶原复合物浓缩剂、因子Ⅸ复合物浓缩剂和rFVⅡa能使升高的国际标准化比率(INR)快速正常化,与新鲜冷冻血浆(FFP)相比容量低,但血栓栓塞风险较高。FFP是另一种可能的选择,但输入的液体量大,输注时间较长(Ⅱb类,证据水平B);②抗栓治疗引起ICH后,如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH再发风险和患者的整体状态,对于脑梗塞风险相对较小(如无既往缺血性卒中史的房颤)、淀粉样血管病风险大(如老年患者脑叶出血)或整体神经功能差的患者,抗血小板药物可能比华法林更适宜用于预防缺血性卒中;如患者血栓栓塞风险极高,则考虑重新使用华法林,可于ICH发病后7~10天重新启用(Ⅱb类,证据水平B);③溶栓引起的ICH的治疗包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法(Ⅱb类,证据水平B)。??????????Ⅰ类