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激素与ARDS Pathologically ARDS diffuse alveolar damage alveolar capillary leakage protein rich pulmonary oedema ARDS病理分期 渗出期：ARDS早期( 7天) 纤维增生期：发病7天以后进入纤维增生期 纤维化期：3周后则进入纤维化期。 三个病理阶段难以截然分开，常常交错存在，即ARDS的早期就可以存在肺纤维增殖改变。 理论与临床实践的矛盾 糖皮质激素(简称激素)具有抑制炎症反应、减轻细胞因子对组织的损伤和抑制纤维化等作用， 理论上来说，对各期ARDS激素治疗均应有较好的效果 Steroids in the treatment of clinical septic shock A prospective (PartI) and a retrospective(PartII) Steroids in the treatment of clinical septic shock retrospective (Part II) Early MPSS treatment for septic syndrome and the ARDS 时间：1982 – 1985 中心：19；受试者：304 方法：随机、双盲、前瞻、安慰剂对照 MPSS 30 mg/kg or PLA ARDS：MPSS 50/152 (32%)； PLA 38/152(25%) p = 0.10 Ineffectiveness of high-dose MPSS in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock 时间1983 -1986 30 mg/kg ，q6h, or PLA 受试者：87 ARDS：MPSS 13； PLA 14 肺实质损伤无差异 全身和局部的炎症反应是ALI／ARDS发生和发展的重要机制 血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关 大剂量糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用 糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积。对晚期ARDS可能有保护 对晚期ARDS(患病7d ~ 24d)应用糖皮质激素治疗并不降低60d病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时问 ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率 Corticosteroids in ARDS一个有争议的问题 MP 缩短使用机械通气的时间，但也出现神经肌肉乏力的副作用 目前尚无证据支持在早期或晚期ALI/ARDS使用MP ARDS中晚期小剂量激素治疗效果 ARDS中晚期小剂量激素治疗效果： 延长激素的补充性治疗对ARDS可能是有益的 改善肺功能 降低肺纤维化程度 也许有一定的借鉴 激素对多数重症ARDS治疗是必要的 综合治疗l周无效，炎症反应持续、或激素水平下降，可给予适当激素治疗，并应维持较长时间 成功的疑惑 样本少 RCT设计不够规范，严谨 2006中国ARDS指南推荐意见 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS(推荐级别：B级) 人感染高致病性禽流感A(H5N1) 诊断和治疗建议 目前尚未证实应用糖皮质激素对人禽流感患者预后有任何有益的效果，尤其是大剂量激素还可诱发感染，故一般不推荐使用。 糖皮质激素应用指征： （1）短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数300mmHg，并有迅速下降趋势 （2）合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全 剂量？ 氢化可的松200mg/d或甲基泼尼松龙0.5-1mg/kg/d，在临床状况控制好转后，及时减量停用 指征的来源？ 非典期间的应用激素治疗的经验 若干研究报道休克伴相对肾上腺功能不全（尽管给予复苏治疗SBP 90 mmHg， 依然需要血管活性药物治疗）应用激素取得一定的效果 相对肾上腺功能不全 2000年，Annane等用ACTH刺激试验评价脓毒性休克患者肾上腺皮质功能：多数依赖升压药的高皮质醇血脓毒症患者，给予ACTH 250μg后肾上腺皮质反应降低，首次提出RAI概念 RAI是处于严重应激状态时血皮质醇水平升高仍不能满足机体应激需要，是肾上腺皮质功能代偿不足的表现。 相对肾上腺功能不全诊断 促发试验后血浆皮质醇的增量90ug／L 依照此标准作者推测感染性休克患者的相对肾上腺功能不全发生率为5O%左右，而其28d的死亡率75%。 替代剂量激素 小剂量皮质激素可明显改善血管活性药物依赖性的血流动力学指标，提高感染性休克的逆转率 推荐剂量的理论依据 小