非霍奇金淋巴瘤指南更新解读.docVIP

朱军：非霍奇金淋巴瘤指南更新解读 2011-06-07 04:41 　稿源： 《医师报》 北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 朱军 宋玉琴 ??? 2010年11月29日和2011年3月1日美国国家癌症综合网（NCCN）推出了2011年第1和第2版非霍奇金淋巴瘤（NHL）指南。今年美国NCCN淋巴瘤专家组成员未到中国亲自宣讲解读，但该网站推出了4个系列讲座。结合新版指南和讲座，就其主要修订内容进行了归纳总结，供同道参考。新增加了三个内容移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）指南??? NCCN指南推荐的治疗原则。（1）早期病灶，首选减低免疫抑制剂的治疗剂量（RI）。若EBV阳性，可给予更昔洛韦治疗。有效患者，可继续RI以及监测EBV负荷量；如疗效不佳，可给予利妥昔单抗，同时监测EBV负荷量。（2）多形性PTLD，系统性病变患者首选RI、利妥昔单抗单药或免疫化疗。若EBV阳性，给予更昔洛韦；局限性病变患者，可局部放疗、手术切除或单药利妥昔单抗治疗。有效患者继续RI并监测EBV，或利妥昔单抗维持治疗；无效患者可考虑入组临床试验、或EBV特异性细胞毒T细胞免疫治疗（如果系EBV相关性）。（3）单形性PTLD，可选择RI、或免疫化疗、或利妥昔单抗单药治疗。如果RI一线治疗无效，可尝试利妥昔单抗治疗或免疫化疗；如果利妥昔单抗一线治疗无效，可选择免疫化疗、临床试验、或EBV特异性细胞毒T细胞免疫治疗（如果系EBV相关性）。（4）经典霍奇金型PTLD，参考霍奇金淋巴瘤治疗指南。??? PTLD的推荐免疫化疗方案：R-CHOP、R-CHOEP、R-CVP。利妥昔单抗对PTLD的有效率达90%。NKTCL诊疗指南更为详尽??? 鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）（1）诊断方面：鉴于此型淋巴瘤病灶易出现局部坏死，特别强调应反复多次活检、在病灶边缘区取组织活检、即使在看似无明显受累的区域也应该多点活检，以免漏诊误诊；骨髓穿刺涂片的阳性率不高，罕见异常淋巴细胞聚集。如果骨髓EBER-1阳性可诊断为淋巴瘤骨髓受侵。可见嗜血细胞现象；EB病毒负荷量对于确诊NKTCL、监测疾病进程和预后有重要作用，EBV病毒血症间接提示疾病持续存在。??? （2）新推荐NKTCL的不良预后因素，包括：年龄＞60岁，B症状，ECOG≥2，LDH升高，局域淋巴结受累，肿瘤局部侵及（LTI）或侵及骨、皮肤，Ki-67指数高，EBV DNA滴度≥6.1×107/ml。??? （3）治疗原则：对于上呼吸消化道的局限性NKTCL，早期放疗对于改善总生存（OS）和无疾病生存（DFS）具有重要价值，推荐剂量≥50 Gy；综合治疗模式推荐同步放化疗（CCRT），如50 Gy局部放疗联合3周期DeVIC方案（地塞米松+依托泊苷+异环磷酰胺+卡铂），或者40~52.8 Gy局部放疗+顺铂30 mg/m2/周，后续再给予3周期VIPD方案（依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂+地塞米松）。联合化疗仍然推荐含左旋门冬酰胺酶的方案，如SMILE方案。新提出NHL的放疗原则??? （1）放射野：选择受累野（IFRT）和缩野放疗（reduced-IFRT）。??? （2）结外病灶：对于结外器官，放射野仅涵盖受累器官本身，如胃MALT淋巴瘤的放射野仅为全胃，腮腺放疗仅包括一侧全部腮腺，骨或椎体放疗仅包括受累部位及边缘，不包括周围未受累的淋巴结。??? （3）淋巴结病灶：通常选择IFRT放疗，除非高度怀疑周围淋巴结受累才可选择局域野或扩大野放疗。如果放疗作为首选治疗，推荐IFRT或缩小受累野（即累及的淋巴结）放疗。对于弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），化疗后的巩固放疗范围可涵盖初始的受累淋巴结，但是纵隔、腹盆腔的放射野范围仅限于化疗后的病灶横径大小。??? （4）放疗剂量：滤泡性淋巴瘤（FL）24~30 Gy，大肿块推荐36 Gy；胃MALT淋巴瘤30 Gy，其他器官24~30 Gy；早期套细胞淋巴瘤（MCL）30~36 Gy；DLBCL化疗后达CR的巩固放疗剂量30~36 Gy，而对于PR患者的残留病灶推荐剂量为40~45 Gy；晚期低度恶性淋巴瘤（FL，SLL，MZL，MCL）的姑息小放疗，推荐剂量2 Gy×2，可重复放疗。B细胞淋巴瘤主要修订内容滤泡性淋巴瘤（FL）??? （1）苯达莫司汀联合利妥昔单抗的B-R方案作为一线方案上升为类推荐。其循证医学依据来自于德国惰性淋巴瘤研究组（StiL）进行的一项期临床研究。该研究随机比较了B-R/R-CHOP一线治疗FL等惰性淋巴瘤的疗效。B-R的ORR与R-CHOP相似，但是B-R的CR率为73%，而R-CHOP为39.6%，BR的PFS（无进展生存）为54.9个月，而CHOPR为34.8个月。B-R的血液毒性