中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2014__培训课件.ppt

10．建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B) 11．对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D) 12．当严重脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50×109/L(2D) 13.推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到?65?mmHg。（1C） 最佳MAP?应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。 14.推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B） 15.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C） 16.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素?（加用或替代去甲肾上腺素）。（2B） 17.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高?MAP?或减少去甲肾上腺素用量?（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的?MAP）。（UG） 18.不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：? （1）?应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； （2）?持续的高CO和低血压；? （3）?当正性肌力药/?缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标?MAP?时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C） 19.不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A） 20.对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG） 21.存在下述情况时，建议以2～20?μg·kg-1·min-1?的速度输注多巴酚丁胺： （1）心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍； （2）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象。（2C） 22.如果充足的液体复苏和足够的?MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C） 23.不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B） 脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后，心排血量仍低，可考虑使用左西孟旦。如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。 24. 如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。（UG） 脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，β受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。 脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10 d。如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。 25．建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克(2C) 26．推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C) 27．当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)(2B)和/或半乳甘露聚糖检测(GM试验)和抗甘露聚糖抗体检测(2C) 28．建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 29．推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C) 30．推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B) 31．推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D) 32．建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标(2C) 33．建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d (2C) 34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG) 35．建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓