王晓光疑难病例.ppt

疑难病例讨论 病情介绍 09月13日 患者王晓光，女，61岁 主诉：口渴多饮10年，伴意识模糊2小时。 现病史：糖尿病史10年，曾口服盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片控制血糖，5年前开始应用胰岛素，入院前应用优泌乐25早、晚餐皮下注射，未监测血糖，患者家属代述3日前患者出现恶心、呕吐症状，且患者自述近2日未注射胰岛素，今晨患者妹妹于患者家中发现其意识模糊，送往我院急诊，由急诊收入我科治疗。 入院时症见：意识模糊，躁动不安，病来无发热。 入院时由急诊带入：盐水+胰岛素组及益气复脉注射液组静点。 既往史：无高血压病、冠心病等疾病病史。 病情介绍 查体：体温36.0℃ 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压98/59mmHg 一般情况：神志模糊，推入病房，查体无法合作，舌质淡红，少苔，脉细数。 腹软平坦，右肋下压痛（＋），无反跳痛，无肌紧张，Murpphy征（±），肠鸣音正常，4-5次/分，无气过水声。肌张力正常，肌力5－级。 辅助检查：随机血糖：HI。心电图：正常。 病情介绍 入院诊断： 中医：消渴病（气阴两虚） 昏厥（阴阳离绝） 西医：2型糖尿病 高血糖高渗状态？ 治疗：1、内科Ⅰ级护理，心电监护，血压、血氧监测，记录24小时出入水量。 2、补液，静点胰岛素控制血糖。 3、急检血气分析，BNP,凝血四项，尿常规，血常规，心肌肌钙蛋白，血尿淀粉酶，肾功+血脂+肝功+心肌酶谱+血糖。 理化回报 9月13日 12：50 血气分析：PH：6.866，PCO2：11.4mmHg，P02：158mmHg，BE-30mmol/L,HCO3：2.1mmol/L，TCO25mmol/L，SO2：97%。 血常规：WBC：20.85（10∧9/L），NEU%：88.0（%） 凝血四项：PT：18.4s，APTT：48.10s，TT：28.8s，FBG：1.441g/L。 根据理化回报，考虑该患目前可能存在糖尿病酮症酸中毒，尊王镁主任医师医嘱予碳酸氢钠注射液125ml静点以纠酸治疗。 理化回报 9月13日 13：20 生化：ALT：69U/L，AST：98U/L，LDH：375U/L，CK：5073U/L，CK-MB：326U/L，TG：7.05mmol/L，CHOL：8.82mmol/L，LDL-C：4.78mmol/L，钾：4.8mmol/L，钠：120mmol/L，氯：82mmol/L，钙：2.08mmol/L，CO2：11.0mmol/L，总渗透压：292.08mOsm/L，AG：27.0，尿素：25.1mmol/L，肌酐：123umol/L，GLU：42.48，UA：904umol/L。 心肌钙蛋白：0.049ng/ml。 根据理化回报提示该患存在：糖尿病酮症酸中毒 电解质紊乱（低钠、低氯血症） 血脂异常症 9月13日 13：45 王东主任看过病人，目前患者意识模糊。查体：双瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏，颈部无抵抗，双肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹平软，右肋下压痛（＋），无反跳痛，无肌紧张， Murpphy征（±），移动性浊音阴性，肝区扣痛（＋），双侧肾区无扣痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。四肢肌力5－级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心电监护示：BP：76/47mmHg，P：92次/分，R：20次/分，血氧饱和度：99%。 根据生化及血气分析，王东主任考虑患者存在糖尿病酮症酸中毒。并存在因低钠血症导致意识障碍，并可能损伤脑组织造成肌酸激酶等明显增高，并可能进一步导致急性肾功能衰竭，予留置导尿，导出尿液200ml，予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以补液以纠正低钠血症，并完善血乳酸检查以除外乳酸性酸中毒，完善心肌红蛋白及尿常规检查，动态监测每小时尿量，心肌酶谱，心肌肌钙蛋白、肾功、血气分析以协助诊治， 并根据患者病情决定胰岛素用量。补液、补钾纠正酸中毒等治疗，患者目前病情危重，下病危通知。 9月13日 14:25 在此期间，遵王东主任医嘱予0.9%氯化钠注射液250ml最大速度静点以继续补液及纠正低钠血症，并请普外科秦晔主任会诊，根据患者目前病情、体征及理化检查，秦主任考虑该患目前暂不存在急腹症，不除外胆囊炎，嘱完善腹部彩超以协助诊治。 遵王东主任医嘱复查血常规 、心肌酶谱+肾功+血糖、心肌肌钙