危重病人的临床营养支持治疗.doc

危重病人的临床营养支持治疗 外科ICU 21世纪十大医学进展之一。 　　危重病人的基础疾病不同、病程不同、原来的营养状态不同、损害的脏器不同，使得营养支持更为复杂。本文就危重病人的代谢特点进行分析，并对此类病人如何进行临床营养支持进行指导。 ? 一． 危重病人代谢特点： 危重病人在各种应激状态下引起一系列以高分解代谢为主要表现的代谢平衡紊乱，表现为： 　　1. 　　2. 　　3. 　　4. 　　5. ? 二． 危重病人营养支持的必要性 　　1 ICU内40％～100％的病人存在不同程度的营养不良； 　　2 高能量消耗需要大量营养底物供能； 　　3 代谢调理； 　　4 特殊营养底物的需求。 ? 三．危重病人进行营养支持的难点 　　1. 　　2. 　　3. 　　4. 　　5 胃肠道功能不同程度的障碍。 ? 四． 危重病人营养支持的实施 （一）危重病人营养支持的基本原则 　　1 　　2 　　3 　　4 　　5 （二） 营养支持的时机 　　危重病人早期处于应激反应，呈高分解代谢状态，病人呼吸、循环不稳定，内稳态紊乱，高热，此时如果给予营养支持，不但不能全部被利用，反而增加机体的负担而产生不利影响。故应掌握适当时机给予营养支持。营养支持时机： 　　1 呼吸、循环稳定，内稳态纠正； 　　2 血糖控制平稳； 　　3 无明显出血倾向； 　　4 体温控制； 　　5 肝肾功能衰竭经过处理后趋于稳定；胆道梗阻解除。 （三） 危重病人营养方案的设计 　　1 热卡的估算：（1Kcal＝4.18KJ） 　　　　① 基础热量消耗（BEE）的计算：普遍采用Harris-Benedict公式： 　　　　男：BEE（KJ/d）＝（66＋13.7×W+5×H－6.8×A）×4.18 　　　　女：BEE（KJ/d）＝（665＋9.6×W+1.7×H－4.7×A）×4.18 　　　　其中W为体重（Kg），H为身高（cm），A为年龄（岁） 　　　　也可采用估计法： 　　　　无应激状态：126～147 KJ/（Kg?d） 　　　　轻度应激状态：105～126 KJ/（Kg?d） 　　　　中度应激状态：42～105 KJ/（Kg?d） 　　　　重度应激状态：84 KJ/（Kg?d） 　　　　② 每天静息热量（REE） 　　　　REE＝BEE×应激系数 应激原因 应激系数 　　　　无并发症的大手术 1.0～1.1 　　　　中度创伤；中度腹膜炎 1.25 　　　　严重损伤、感染、器官衰竭 1.3～1.6 　　　　烧伤面积≥体表面积40％ 2.0 　　　　③ 每天总需要量：肌肉做功活动（包括烦躁），增加10％～25％；发热每升高1度增加5％～10％。 　　2. N:热量＝1:200～1:100；Glu可占到60％（最大输注速度4~5mg/Kg?min）；脂肪占3％～30％（败血症可达50％）。 　　3. 为了安全，目前推荐低热卡，一般20～25Kcal/Kg?d开始，逐步增量，直到目标值。 （四）营养支持的途径与选择： 　　“只有胃肠道有功能，而且能安全使用时，就使用它”。当然具体选用原则应根据病情、营养支持的时间等多方面的因素来考虑，两种营养途径不是竞争的，而是互补的。 　　1. 　　　　a. 危重病人存在营养不良的风险，必须经过营养监测来判定是否需要进行正规的 营养支持； 　　　　b. 危重病人预期经口进食不能不能满足营养需求达5～7天时，必须给予联合肠外营养支持； 　　　　c. 需要营养支持的病人，首先考虑肠内营养途径； 　　　　d. 当肠内营养不能实现时，可考虑应用肠外营养，然后开始尝试肠内营养。 　　2. 　　　　a. 肠内营养支持的先决条件是胃肠道功能部分或全部正常，远端肠管无梗阻，而 且能安全使用，不符合上述条件的可视为肠内营养禁忌证。 　　　　b. 以下情况应考虑推迟或慎用肠内营养 　　　　1） 年龄小于3个月的婴儿； 　　　　2） 短肠综合症早期； 　　　　3） 完全性肠梗阻； 　　　　4） 顽固性腹泻，严重肠炎； 　　　　5） 急性胰腺炎急性期； 　　　　6） 严重消化道出血； 　　　　7） 高流量的空肠瘘，无足够的小肠吸收面积。 　　3. 肠内营养制剂的选择 　　肠内营养制剂的选择要综合各方面的因素，主要有：患者年龄；疾病状态；胃肠道的完整性与功能；营养素的需要量；喂养途径；患者对膳食的耐受性等。常用的制剂有： 　　　　a. 整蛋白型：补充的氮是以完整蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白，要求胃肠道具有较好的消化功能。分为含膳食纤维和不含膳食纤维，前者有渣，如能全力，瑞能、瑞代等；后者无渣，如能全素、安素。 　　　　b.