吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植.docx

吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植第二节吻合血管或带血管蒂的皮瓣移植一、脐旁部皮瓣脐旁部皮瓣，是以腹壁下血管为蒂，该皮瓣 1983年Tayloi?首先报道临床应用成功，称之为扩大的腹壁下动脉皮瓣。由于腹壁下血管在脐旁发出许多肌皮支分布于皮肤，并有较粗的肌皮支在胳旁穿过腹直肌鞘后走向外上方，指向肩胛下角方向。加之血管蒂均采用腹壁下血管，且常常带一定的血管周围部分腹直肌肌袖，故有人称之为腹直肌皮瓣或胸脐皮瓣。王成琪认为，不论是切取脐旁部皮瓣，还是延伸至胸肋部皮肤,虽然切取皮瓣的范围可大可小，皮瓣轴心及皮瓣形式有所不同，但均为腹壁下血管为蒂作为移植或转移，并且供应皮瓣的血管多在脐旁穿过腹直肌前鞘分布于皮肤，故其命名以脐旁皮瓣为宜。如果携带腹直肌作为移位或填充而用的皮瓣，仍应称之为腹直肌皮瓣，否则，携带少量肌袖或切取单纯皮瓣，以采用皮肤为主要用途的皮瓣，不论皮瓣为斜行的扩延至胸肋部的脐胸部皮肤，还是以横行的到脐腰部皮肤以及纵行的腹前部皮肤，均称之为脐旁皮瓣，更符合皮瓣以主要部位并兼顾主要血管而命名的原则。【应用解剖】脐旁皮瓣的血供解剖学研究，早在1974年Taylor在研究腹直肌皮瓣时，从腹壁下动脉注射墨汁，就发现皮肤染色可达胸肋部，脐旁有许多皮支血管穿出腹直肌前缘供养皮肤。并以主要的皮穿支血管的走行设计了从脐到肩胛下角连线为轴线的皮瓣。其远端可达腋中线。国内齐增智等于1986年亦进行该皮瓣血供的解剖学研究,其结果与Taylor相似。他在34具尸体腹壁下血管的解剖中发现，跻旁有较粗的皮穿支血管，向上指向肩胛骨下角走行。1.腹壁下动脉腹壁下动脉多数起于髂外动脉的前壁，少数起于股动脉。起点在腹股沟韧带上方者占60%，距腹股沟韧带0. 7cm;平腹股沟韧带者占31%;在腹股沟韧带下方者占8%,平均距腹股沟韧带1. 3cm。(1)腹壁下动脉的行程：自起点发出后，经腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，斜向内上行，经腹直肌外侧缘至腹直肌后方，继续向上行5cm，经半环线的前方进人腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与肌之间上升至脐部或其附近形成终末支。在半环线处，动脉位居腹直肌中1/3者占50%,居外 1/3者占47%，居内1/3者占3%，平胳部附近，腹壁下动脉主干或其主要终支居腹直肌中1/3者占82%，居外1/3者占15%，居内1/3者占3%。(2)腹壁下动脉分支:腹壁下动脉干若以腹直肌外侧缘相交点为中心，有一段平均长约4. 5cm 的无血管分支段。在此段以前的分支，即腹壁下动脉起始部附近，主要有发往腹直肌、腹膜和髂嵴等处的小支。腹壁下动脉多数于半环线附近开始有较大的分支，少数于接触腹直肌后就有较大的分支人腹直肌。动脉主干入半环线以后，沿途有节段性分支发出，除至腹内斜肌与腹横肌之间的肌支和至腹直肌的分支处，主要有肌皮动脉穿支。在每侧腹直肌鞘的前面有排列较整齐的内、外两侧，上、下4?5排的血管束。内侧支多从腹直肌鞘内1/3穿出，且垂直穿过浅筋膜到达皮肤，管径较小。行程较短，供应腹直肌前面的皮肤，外侧支多自腹直肌鞘中1/3穿出，斜行向外上方，经浅筋膜到达皮下，管径较粗，行程较长，供应腹前外侧部皮肤。这些分支呈放射状排列，在脐以上的分支走向外上，在脐以下的则横行分布。在这些分支中，最粗最长的血管分支均在胳周（即第2、3排血管的外侧支），外径0. 8mm左右，长7?12cm。这些较粗长的分支，是胳旁皮瓣的主要营养血管。由于这些肌皮动脉在穿行腹直肌的行程中发出许多小支人肌肉，主支即穿支,垂直穿过腹直肌前鞘至皮肤，由于肌支与皮肤很难分离，因此，在分离分支穿出处时，必须细致操作，并在血管周围应保留少童肌袖，以免损伤皮穿支血管。(3)腹壁下动脉外径及蒂长:腹壁下动脉起始处的外径约为2. 6mm，与腹直肌外侧缘相交处约为2. 2mm,在半环线处约为1. 8mm，在脐平面约为1.3mnu腹壁下动脉血管蒂的长度，从腹壁下动脉起点至腹直肌外侧缘相交处长约10. 9cm，从起点至半环线长约16cm，均可作为皮瓣血管蒂估计长度。(4)腹壁下动脉与邻近动脉的吻合:腹壁下动脉与邻近动脉主要有深浅两层吻合、深部吻合在肌层内，上方与腹壁上动脉肌支相吻合，外侧在腹内斜肌，腹横肌及腹外斜肌处与下部肋间动脉或腰动脉的肌支吻合;浅层吻合在皮下，分别与腹壁上动脉、肋间动脉皮支、腰动脉皮支、腹壁浅动脉及旋髂浅动脉吻合。腹壁上血管是腹壁下动脉在前腹壁的主要吻合血管。腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，大部分在肌质内于脐附近和腹壁下动脉分支吻合。起点至肌门的血管平均长为 46mm;起点外径为2. 1mm，肌门处外径为1.9mm;肌门与人体正中线的距离为37mm,伴行静脉多数为两条，起点静脉外径为2. 3mm，肌门处为1. 3mm。(5)腹壁下动脉的血供范围：从尸体血管分支分布所能到达的范围进行计算，腹壁下动脉肌皮支