围手术期输血管理.ppt

关爱生命，合理用血 ——围手术期输血管理 输血的理论与技术有了长足的发展和进步，但如今的血液资源依然宝贵，异体输血的并发症仍然存在。为此，提高对合理用血的认识，了解目前围手术期输血管理策略尤为重要。 病例 患者，女性，13岁，体重38 kg，身高140 cm，因“特发脊柱侧弯”入院，拟在全麻下行L1椎体全切＋脊柱侧弯矫形术。既往无特殊病史，术前血红蛋白128 g/L，其他检查均正常。患者脊柱CT三维重建图如下。除脊髓功能的保护之外，此患者围手术期麻醉的主要关注点是什么？如何进行围手术期管理？ 病例 术前评估 术前评估是围手术期输血管理的第一步，良好详尽的术前评估能够有效地减少围手术期自发性出血、创伤性出血与手术后出血的可能性。术前评估主要内容包括围手术期出血风险相关危险因素、凝血功能与抗凝治疗、并存疾病及术前血红蛋白水平。 术前评估 与患者围手术期出血风险相关的危险因素包括：①手术方式，通常心血管手术、骨科（关节置换与脊柱手术）及肝移植手术术中出血量较大；②患有先天性或获得性凝血疾病，如血友病甲、血友病乙、因子Ⅺ缺乏症、特发性血小板减少性紫癜及肝功能不全等；③有溶栓、抗凝及抗血小板药物使用史，如华法林、氯吡格雷、阿司匹林及影响凝血功能的维生素和中草药等。 术前评估 常用的凝血功能检查包括凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT）、部分活化凝血酶原时间（Activated Partial T hromboplastin T ime，APTT）和血小板计数。PT与AP T T受多种因素影响，为进一步评价凝血功能，还可进行纤维蛋白原、凝血因子（vWF 、Ⅱ 、Ⅴ 、Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅸ 、Ⅹ 、Ⅺ ） 、血小板功能等检查。 术前评估 血栓弹力图（Thrombelastogram，TEG）是近年来广为使用的用于评估凝血全貌、判断出血风险和筛查各种凝血异常的实验室检查方法。无出血临床表现且不存在围手术期出血风险相关危险因素的患者，在进行手术或有创操作前并不需要常规进行凝血功能检查。 术前评估 抗栓治疗明显增加患者出血的风险。抗栓治疗包括溶栓、抗凝与抗血小板治疗。若患者围术期使用抗栓治疗，术前需要了解抗栓治疗的原因与必要性、使用的药物种类和剂量、是否合并出血的临床表现、是否停药及停药时间、是否有替代治疗方法与出血时快速逆转方法。 术前评估 若为择期手术，应停用抗凝或抗血小板药物，手术应延期至抗凝药物作用消失。一般建议华法林停用4天，INR降至1.5时手术；阿司匹林术前停药7天，若为眼科或神经外科手术，则需停药7～10天；氯吡格雷术前停药5～7天；抵克力得术前停药10～14天。 新鲜冰冻血浆（5～8 ml/kg，每4～6小时重复一次）可快速逆转华法林的抗凝作用，鱼精蛋白（每100 u肝素给予1 mg鱼精蛋白）可快速逆转肝素的抗凝作用。 术前评估 术前评估时还应仔细了解病史，特别关注患者是否合并冠心病、脑血管疾病及呼吸系统疾病，这些并存疾病可使患者对贫血的耐受力下降，从而影响围手术期输血管理策略。 术前评估 术前血红蛋白水平的高低与是否需要异体输血密切相关。若患者术前血红蛋白低于130 g/L（男性）或120 g/L（女性），需要异体输血的可能性大大增加。为减少异体输血，对于预计术中出血量较大的患者，可考虑术前药物治疗，如促红细胞生成素与铁剂，以提高血红蛋白水平。 术中监测与处理 正确的术中监测与处理是围手术期输血管理的关键。术中监测的内容主要包括：①失血量；②血红蛋白浓度或红细胞压积；③容量与氧合状态；④血小板与凝血功能。术中可通过吸引器瓶与纱布棉垫等估计显性失血量。若患者出现组织器官灌注或氧合不佳的征象，但又未见明显失血时，应及时与外科医师沟通，观察是否存在广泛的微血管渗血，并且特别注意胸腹腔内出血或产科患者积聚在阴道中的隐性失血，及时进行血红蛋白浓度或红细胞压积的检查。 术中监测与处理 术前血小板和／或凝血功能异常者可考虑术中血小板与凝血功能监测，血小板计数还有助于指导血小板输注。对于怀疑DIC者，还应该检测纤维蛋白原水平。血栓弹力图使用简单便捷、监测指标全面，是术中凝血功能监测较为有效的工具。 术中监测与处理 当患者血容量正常时，临床常见因贫血致氧合不佳的征象有：心率增快、新发ST段抬高或压低、新发心律失常、心肌收缩力下降、低血压、不明原因的突发血压下降、呼吸困难、组织氧摄取率大于50％、血液携氧能力下降超过10％、混合静脉血氧饱和度低于50％、组织混合静脉血氧分压低于32 mm Hg、中心静脉血氧饱和度低于