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COPD伴真菌感染概况 上海梅山医院ICU 病 例 回 顾 患者男，87岁，入院日期：2013-03-09 主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘40余年，加重五天。 辅 助 检 查 血常规：WBC:14.2%, 血气分析：PH7.23,PCO2:85mmHg,PO2:47mmHg 胸部CT：慢支、肺气肿伴两肺感染等 03-09 CT 03-09 CT 入 院 诊 断 慢性阻塞性肺病急性加重， 2型呼吸衰竭， 肺性脑病， 肺心病， 心功能不全 入院治疗 无创呼吸支持 抗感染(舒普深+左氧氟沙星) 化痰、解痉、平喘(甲泼尼龙等) 加强营养支持 保护脏器功能 监测血气、痰培养等 治疗反应 病人意识状态好转 激素一周停用 辅助检查：多次痰培养阴性，呼吸道病毒抗体检测均阴性，真菌涂片阴性 一周后CRP逐渐上升 复查CT 3-19 CT 抗生素：泰能+万古+氟康唑 重新加用激素 患者病情无改善， 04-02气管插管、有创呼吸支持 04-07 CT 抗生素：头孢他啶+万古霉素+伏立康唑等 胸部CT提示肺部感染继续加重 04-15患者自动出院 思考：该患者为何治疗效果总不好？ 是否与继发肺真菌感染有关？ 2007年中华医学会呼吸病学分会COPD诊治规范(草案)制定肺IFl诊断标准： ①原发病经正规抗感染、解痉、平喘等治疗7．10 d不缓解，或缓解后再次出现咯痰、气喘、发热，肺部体征加重，白细胞增多； ②胸片或胸部CT出现点片状、结节状、蜂窝状阴影，空洞影、晕轮征、新月征、实变影、弥漫性浸润等征像，经抗感染治疗元好转或短期内进行性加重； ③痰培养连续3次以上查到同一致病真菌。 本例患者前两项基本符合，第三项痰培养亦提示少量霉菌生长，故考虑本例患者继发肺真菌感染基本明确。推测治疗效果差与真菌感染相关。 COPD患者继发肺真菌感染发生率目前无统一结论，就目前一些样本资料统计发生率在11%~44%，与长期使用抗生素及激素、免疫抑制剂等相关。 真菌是条件致病菌，存在于人的口腔、咽喉、呼吸道黏膜上，反复感染可致气道有不同程度的破坏，削弱了呼吸系统防御能力，正常寄生于口咽部的真菌得以蔓延，侵入呼吸道发生真菌感染。 长期住院老年COPD患者易患因素 老年人机体免疫力减低，咳嗽反射减弱，肺部清除能力下降。 COPD患者由于支气管狭窄、扭曲、变形而出现胸闷、喘息、呼吸困难，临床医师对广谱抗生素、糖皮质激素的广泛应用，给真菌生长创造了致病条件。 肺部真菌感染的临床症状、体征及X线胸片无特异性，极难鉴别。 检测手段 病原学：及时痰培养和痰涂片找菌丝和真菌胞子是早期发现真菌感染的重要手段之一。若痰培养和痰涂片菌丝和真菌胞子阳性，又是同一菌种生长旺盛时可确诊。 组织学：创伤操作，较少用。 影像学：X线常可发现新出现的实变阴影，并出现晕征，空气半月征等征象。 经验判断：白色胶样痰可视为肺IFI的特征性痰。 近20年来IFI的发病率正在全球范围内迅速增长，且出现对所有抗真菌药物均呈广泛耐药的高耐药菌株，是导致IFI感染患者死亡的最重要因素；尤其是非念珠菌感染患者往往发展迅猛、肺部病变广泛、病情危重、耐药率及死亡率极高。 真菌感染菌种分布 结论： COPD继发肺部真菌感染中以白色念珠菌感染最多见。 IFI耐药性分析 治疗时机 诊断一旦成立，应根据痰培养及药敏和痰涂片结果及时调整抗生素及抗真菌药物。 常用抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），氟康唑、伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 部分抗真菌药物副作用大。价格昂贵，限制了临床应用。 经验性治疗： 对存在IFI高危风险，结合临床经验尽快尽早采取经验性足量、足疗程抗真菌治疗，对提高疗效、降低死亡率至关重要。 结论 COPD患者继发肺真菌感染发生率与抗生素、激素使用相关。 COPD继发肺部真菌感染中以白色念珠菌感染最多见，但非白念感染近年呈上升趋势。 高耐药菌株是导致IFI感染患者死亡的最重要因素。 早期经验性治疗，对提高疗效、降低死亡率至关重要。 谢谢各位！ 查体：神志模糊，胡言乱语，桶状 胸， 两肺闻及较多哮鸣音、湿啰音， 心律齐，腹平软，双下肢不肿。 思考：HCAP？ 思考：疗效不好原因： 耐药菌？ 真菌？ 病毒？ 痰培养：嗜麦芽寡氧食假单胞菌 04-09行纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰术 纤支镜取痰：痰涂片示：少量阴性杆菌 真菌涂片：未找到霉菌 痰培养：少量霉菌生长 中原医刊 2005年1月第32卷