消化道大出的鉴别诊断和处理原则.ppt

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 上消化道大出血 下消化道大出血 5、胆道出血(hemobilia) 肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、 肝脓肿、 胆管结石； 胆道蛔虫等→破坏肝胆道和血管→血管与胆管沟通→ 血液进入胆道→十二指肠。 胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血 病史特点 消化性溃疡：消化性溃疡病症状和X线或内镜确诊。 肝硬变门静脉高压：大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。 　　　　　　　　　内镜确诊食道静脉曲张。 消化道肿瘤：进行性体重下降和厌食。 出血性胃炎：服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药物。 体检特点 食管、胃底曲张静脉破裂出血：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、黄疸。 胆道出血：腹痛、黄疸、寒战，高热，右上腹压痛，触及肿大胆囊。 实验室检查 血象、肝功能、凝血功能、血液生化。 血BUN/Cr25:1 提示上消化道出血。 辅助检查 1、鼻胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断 出血的速度，也有治疗作用。 2、内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道 出血诊断的首选方法，阳性率达90％。距出 血时间越短，诊断阳性率越高。 处理原则： 1、初步处理： ★ 抗休克---迅速建立两条静脉通道 ★ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 ★ 监测生命体征 ★ 电解质：胶质=3～4:1为宜 ★ 维持RBC比容≮0.30  2、病因处理： (1)消化性溃疡出血 ●抑酸药物和质子泵抑制剂 ●冷盐水洗胃+去甲肾上2～4mg/100ml盐水， 或注入凝血酶。 ●内镜止血：电凝；激光；微波。 ●手术治疗：年龄45岁,病史较长。 (3)出血性胃炎 内科止血： 抑酸药物和质子泵抑制剂。 介入治疗 ：在出血的A滴注血管加压素（24h) 外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走 神经切断术，必要时全胃切除术。 手术目的：止血、救人，行治愈性手术。 术中探查顺序： (1) 胃、十二指肠。 (2) 肝、脾、 胆囊。 (3) 空肠上段。 (4) 胃腔探查：上述检查仍未发现病变而 胃或12指肠内积血→切开胃探查。 避免盲目胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。 下消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 下消化道——空肠下段，回肠，结肠。 临床特征——便血为主，呕血罕见。 小肠出血常见的病因 血管发育异常：急性,反复发作。 憇室：发生率为31％。 良性肿瘤：罕见。 小肠出血的辅助检查 选择性肠系膜A造影 CT及术中内鏡检查 X线钡餐检查 核素扫描 小肠出血的治疗 处理同上消化道出血 憇室和肿瘤出血应选择手术切除 结肠出血常见的病因 结肠癌 结肠憇室 溃疡性结肠炎 Crohn氏病 痣 结肠出血的辅助检查 纤维结肠镜检查（诊断率70％） 钡灌肠检查 肠系膜A造影 结肠出血的治疗 需要手术治疗的达15％。 急诊病人死亡率仅5％。 * * 上消化道大出血的鉴别诊断 和处理原则 上消化道----食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道 临床特征----呕血、便血 一次出血量＞800ml以上(占总循环血量20%) ---休克 1、胃十二指肠溃疡：占50%，3/4是十二指肠溃疡 年龄＞50岁，出血几率是青年人的5倍 大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯 出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速 五种常见病因： 五种常见病因： 2、门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂，占25%， 严重危及生命 门静脉高压→食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄→ 粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀 →曲张静脉破裂→大出血难以自止 门静脉压力增高 3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis) ， 糜烂性胃炎(erosive gastritis) ， 应激性溃疡(stress ulcer)，占5% ⑴ 酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物 ⑵ 休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤 五种常见病因 4、胃癌 占2～4%，癌组织缺血坏死， 糜烂或溃疡→侵蚀血管→大出血， 黑便比呕血更常见。 五种常见病因 五种常见病因