消化道大出血护理.doc

消化道大出血的护理 定义 上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血亦属此范畴。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。 病因 上消化道疾病：食管疾病如食管炎、食管癌、食管溃疡等各种胃部疾病如消化性溃疡、慢性胃炎、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化,Dieulafoy病、十二指肠炎等 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血 上消化道邻近器官或组织疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量血液流入十二指肠, 造成呕血或便血. 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血.；急性胰腺炎合并脓肿破裂出血, 胰腺癌；动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠纵隔肿瘤或脓肿侵入食管等 全身性疾病包括血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血；遗传性毛细血管扩张症, 抗凝药过量； 最常见的是消化道溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害和胃癌。 临床表现 上消化道大出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前全身状况如有无贫血及心肾肝功能有关 呕血与黑便 急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色甚至为鲜红色。 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 治疗原则 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，为临床急症应采取积极措施进行抢救：补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。 护理评估 发病情况：详细询问呕血和黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。询问原发疾病情况以评估出血病因。可根据改变体位测量脉搏、血压并观察症状和体征来评估出血量。身体评估方面注意有无周围循环衰竭的症状和体征。 既往病史：了解病人有无慢性胃肠道疾病史、肝、胆、胰疾病史、胃手术史等；病人有无饮食不当、劳累过度、精神创伤、压力过大、长期酗酒、服用非甾体抗炎药史；有无既往出血史及治疗经过。 心理社会状况：大出血是否引起病人紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，对于慢性病或全身性疾病致反复出血的病人，有无对治疗失去信心、不合作。病人及其亲属对疾病和治疗的认识程度如何，如能否识别出血的先兆、大出血并发症的先兆及紧急处理措施等。病人的社会支持系统如何。 护理诊断和医护合作性问题 体液不足：与上消化道大量出血有关 活动无耐力：与急性失血导致周围循环衰竭、贫血、头昏有关。 恐惧：与上消化道大量出血有关 有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三（四）腔气囊管阻塞气道或食管胃底粘膜长时间受压有关 潜在并发症：周围循环衰竭 预期目标 病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。 获得充分休息，活动耐力逐渐增加，活动后无气促。 能够运用防卫机制，减轻或控制恐惧心理。 呼吸道通畅，无窒息、误吸、创伤，按操作规程按时气囊放气，无食管胃底粘膜受压缺血、糜烂发生。 生命体征稳定，静脉充盈良好，皮肤温暖。 护理措施 观察病情，及时配合抢救处理 评估出血量，观察呕血黑便的颜色、 次数、量性状，估计出血量 急性周围循环衰竭的抢救 动态观察生命体征、神志变化、面色，病人出现头昏、无力、心悸、心动过速、血压下降提示出血量大有休克征象，应立即配合抢救处理 绝对卧床休息，取平卧双下肢抬高体位，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。 迅速建立静脉通道，按医嘱补充血容量。 加强巡视，防止输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿或再次出血，老年病人应在中心静脉压监测下调节输液速度与量。 ( 3 )判断出血是否停止：病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。出现下述情况提示继续出血或在出血：①反复呕血或黑便次数增加，粪质稀薄，血色转为鲜红或暗红，肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补充血容量后未见明显改善或又恶化，经快速补充血容量，中心静脉压仍有波动；③红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④足量补液与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。 （4）防治大出血后诱发肝衰竭：如肝硬化病人出现黄疸、腹腔积液、肝性脑病提示有肝衰