消化系统xhxt_jy0501.doc

　第五章　肠道疾病　　　 第一节　克罗恩病（Crohn’S disease，Crohn病，CD） 　　大纲要求　　（1）病理　　（2）临床表现　　（3）辅助检查　　（4）诊断与鉴别诊断　　（5）并发症　　（6）治疗　　　　病因：不清　　性质：慢性肉芽肿性炎　　部位：末段回肠和邻近结肠　　　　（一）病理——关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。　　1.大体形态　　①节段性或跳跃性，而非连续性；　　②溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；　　③累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。　　鹅卵石征　　　　　　2.组织学特点　　①非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；　　②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；　　③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。　　怎么彻底记住？——最关键的一句话：　　全层都溃疡，跳跃肉芽肿。　　　　（二）临床表现　　活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。　　1.消化系统表现　　（1）腹痛——最常见症状。　　右下腹或脐周，痉挛性、阵发性疼痛伴腹鸣。　　波及腹膜或腹腔内脓肿形成——持续性腹痛和明显压痛。　　急性穿孔——全腹剧痛和腹肌紧张。 　　（2）腹泻：常见症状之一。　　糊状，一般无脓血。　　病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。　　（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，位于右下腹与脐周。　　（4）瘘管形成——临床特征之一。　　炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。　　①内瘘：通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。肠瘘通向的组织可继发感染（粪便污染）。　　②外瘘：通向腹壁或肛周皮肤。　　外瘘，或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出。　　（5）肛门直肠周围病变：见于有结肠受累者，有时可为首发或突出的临床表现。　　包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。　　　　　　2.全身表现　　（1）发热：常见的全身表现之一。　　间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。　　机制：肠道炎症活动及继发感染。　　（2）营养障碍：　　消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者生长发育迟滞。　　机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。　　3.肠外表现　　包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。　　　　（三）并发症　　①肠梗阻——最常见。　　②其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；　　③急性穿孔或大量便血，偶见。　　④癌变：直肠或结肠受累者可。　　　　（四）辅助检查　　1. X线+结肠镜。 　　【X线】　　A.炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；　　B.跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；　　C.线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。　　D.肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。　　鹅卵石征　　　　　　【结肠镜】　　A.纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；　　B.病变呈节段性（非连续性）分布；　　C.溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；　　D.肠腔狭窄，炎性息肉；　　E.活检：非干酪坏死性肉芽肿，或大量淋巴细胞聚集。　　2.实验室检查　　①血——贫血；血白细胞增高，血沉加快；CRP升高；血清白蛋白降低；　　②粪便——潜血试验（+）；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变。　　（五）诊断与鉴别诊断　　依据：慢性反复发作性右下腹或脐周痛+腹泻、腹块、发热等表现+X线或（及）结肠镜发现炎症性病变在回肠末段与邻近肠段节段性分布。　　必须排除肠道炎症疾病及肿瘤。　　WHO诊断要点： 项目 临床　　　X线　　　内镜　　　活检　　　切除标本 ①非连续性或节段性病变②铺路石样表现或纵行溃疡③全壁性炎症病变④非干酪性肉芽肿⑤裂沟、瘘管⑥肛门部病变 　　　　　+ 　　　 + 　　　　　　　　　　+　　　　　+ 　　　 + 　　　　　　　　　　+ + 　　　　+ 　　　 + 　　　　　　　　　　+（腹块） （狭窄）　（狭窄）　　 　　　 　　　　　　　　　+ 　　　　 + + 　　 + 　　　 　　　　 ++