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附件1 新疆油田公司高处作业许可证 作业单位 生产单位 作业地点 作业人员 作业内容描述： 是否附安全工作方案 □是 □否 是否附救援预案 □是 □否 是否附图纸 □是 □否 图纸说明： 有效期 从 年 月 日 时至 年 月 日 时 安全措施 □身体条件符合要求 □着装符合工作要求 □配戴安全带 □30m以上作业配备通讯工具 □配戴安全帽 □携带工具袋 □设置围栏、警戒线、夜间警示灯 □作业点照明充足 □员工进行了培训 □其他措施 □垂直分层作业中间有隔离 □梯子符合安全要求 □在非承重物上作业时搭设承重板 □员工清楚坠落风险 □…… 坠落防护措施 锚固点： □锚固点适当 □独立于工作面 □支撑力＞2268kg □锚固点充足 □高于肩部 □首次上下保护 垂直吊绳： □强度＞2268kg □不用来作平衡 □无刃口接触 □侧向摆动防护 □连接/断开保护 水平吊绳： □专业人员设计 □用索人员数量 □专门的锚固点 □有初始松弛度 □无磨损 □钢制滑扣件 坠落阻止器： □与救生索匹配 □有操纵杆 □在可用状态 □安装方向正确 □有自锁装置 □定期检查 安全绳： □不超过1.8m □机械钩锁 □可手动调节 □是双重安全绳 □有缓冲装置 弹性救生索： □培训已完成 □高于头部 □维护检查计划 □末端正确绞接 钩锁： □比锁式钩锁 □受压/磨损/变形/弹性检查 □制造商认可的方式连接 全身式安全带： □连接部件齐全 □完成使用培训 □定期检查 □承载连接不用尼龙 其他事项： □坠落净空 □有救援方案 □坠落摆动隐患消除 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。 作业人员签名: 年 月 日 时 技术负责人签名: 年 月 日 时 申 请 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。 作业申请人： 年 月 日 时 批 准 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。 作业批准人： 年 月 日 时 相 关 方 本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 年 月 日 时 单位： 确认人： 年 月 日 时 延 期 本许可证是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次 申请人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 关 闭 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。 申请人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 取 消 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。 作业人员签名: 年 月 日 时 技术负责人签名: 年 月 日 时 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。 作业人员签名: 年 月 日 时 技术负责人签名: 年 月 日 时 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。 作业人员签名: