陈大庆-创伤影像学检查合理选择的评价__培训课件.ppt

* 那么回到我们今天讨论的这个命题，影像学检查合理选择的评价。这里似乎总是存在着类似的一个“理发师悖论” ：重要性和过度检查的悖论？ * 创伤病例中，男性占68.32%，远远高于女性31.68%，儿童病例占到了全部创伤病例的27.66%，高于一般医院的平均水平，反映了我院（儿童医院）在创伤收治病例方面的特点。 * 我们采用第三军医大学研制的创伤评分软件3.0计算出所有病例的ISS评分，并将其按ISS小于16划为轻伤组，ISS大于等于16划为重伤组，ISS大于等于25划为严重伤组，结果提示轻伤组占全部创伤病例的70.21%，重伤组24.27%，严重伤组5.52% 受伤至就诊时间分布如图,6小时以内就诊人数占总数的68.39% * 显然，在几乎所有医院，目前常规针对急诊创伤病人的影像学检查不外乎CT、B超、CR、以及相对特殊情况下的DSA和MRI。各种检查方式中互相有交集，就是说，没有一种检查是其他检查方式不可替代的，也没有一种检查手段能完全代替其他检查。 从表格可以看出，对于急诊创伤病人，常规的CT、B超和CR检查占了绝大多数，DSA和MRI限于条件以及病情需要，仅占了很少数的份额。 我们发现，2009年全年我院所有入组创伤病例中，有63.45%接受了急诊CT扫描，这个比例还是比较高的，一方面体现了影像学检查在急诊创伤病人诊断方面的价值，却也是导致一系列负面效应和过度检查的基础 从按伤情进行的分组来看，ISS小于16的轻伤组接受CT检查的比例为53.63%,ISS大于16的重伤组这个比例达到了95.56%,而ISS大于25的严重伤组却略有下降为77.23%,从趋势来看，基本上重伤组接受CT扫描的比例要远远高于轻伤组，这个符合一般的诊疗规范。至于严重伤组较重伤组接受CT检查比例反而下降推测原因与部分严重伤组病例因伤情严重无法或来不及接受CT检查有关。 * 各组别首次CT检查阳性率分别为：轻伤组32.68%，重伤组88.09%，严重伤组98.91%，总阳性率为69.93%，这些数据除了在重伤组和严重伤组体现了CT检查的价值之外，却在另一方面告诉我们，在对于较轻创伤病人，有超过三分之二的病人，做了CT却什么也没发现，全部创伤病例合在一起计算，结果也是令人沮丧的：CT检查的价值也仅仅在不到70%的病人身上得到体现，当然，换个角度，有人会说，阴性结果也有价值，阴性病例和阳性病例还需进一步深入分析，那么我们继续下一张 * 所有CT扫描阴性的病例，其中确实是阴性的病例是80.39%,也就是说，还有约20%的病例是假阴性，CT检查阴性却由B超等其他手段明确阳性诊断。这反映了CT检查的局限性，而所有CT扫描阳性的病例中，也仅仅有稍微超过一半的病例是其他检查不可替代的。 * 从CT扫描花费的时间来看，我们额外进行了360例病例的抽样调查，发现每次接受CT较不接受CT检查增加花费时间超过20分钟，这个时间从决定进行CT检查开始计算，直到病人做完CT检查返回并且临床医师通过PASC系统接收到图像的全过程，在我们医院，总体花费时间超过20分钟，兄弟医院估计出入不大。这一方面有管理和体制的问题，也有技术的原因（未配备PASC系统的医院甚至还要计算洗胶片和取胶片的时间），从我们的调查来看，即便是开通了绿色通道的危重病例，由于需要接驳各种监护和管道，并未能较轻伤病人能够明显节约更多的时间。我们认为，15分钟对预后可能具有显著的影响（限于条件，我们未在这方面做进一步跟踪，这也是下一步研究的内容之一），相比之下，比如床边B超、腹腔穿刺等简易手段在某些时候却能节约更多时间而达到同样效果。 * 另外，我们还追踪了受伤3天内反复多次接受CT检查的价值问题。我们发现，反复多次CT检查对于轻伤组无论是治疗方案的调整还是诊断的修正均无价值。（分别仅在0.32%和0.02%的病例中起作用）而在重伤组，也还有将近70%的病例并未因第二次或第三次CT检查发现病情发生变化而需调整治疗方案。也仅有一半的病例在复查CT时修正诊断。当然，这并不是否认进行影像学动态观察的价值，尤其是对于严重伤病例，毕竟也有超过70%的病例因CT检查而调整了治疗方案。但是从另一个角度看，确实在临床中存在着对于轻症患者过度和过滥的CT检查。 * 还有一个值得关注的问题，就是放射安全性。因为我们收治的儿童创伤病例相对较多，这个问题特别需要值得引起注意。 一般来说，胸部CT扫描产生的辐射剂量大约为X光胸透产生的辐射剂量的100-400倍（不同机器辐射剂量也不同） 过度使用CT扫描使病人面临高辐射剂量的危险，最终导致数以万计的新癌症病例和死亡案例。 随着CT诊断技术的广泛应用,儿童CT检查的频率在不断增加,美国曾报道儿童CT检查已占到11%。由于儿童期是生长发育的旺盛时期,由辐射诱发的致死性癌症的终身发病率比成年人