住院病历书写规范及其要求3.pptVIP

病历的地位 临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考。 病历书写的作用 对书写者：发现问题，扩展思维； 磨练心智，积累经验； 融洽关系，全面培养从医素质。 对审阅者：关注安全，发现问题； 掌握全局，评价质量； 持续改进，提升教学管理水平。 本版补充、删改的主要内容 *1．强调书写记录的时限性。 *2．增强上级医师签审职责。 *3．突出各类医疗干预安全性的管理。 *4．增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。 5．要求合理用药，特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。 本版补充、删改的主要内容 6．规范各类谈话记录。 7．明确打印病历要求 （1）按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 （2）打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 8．护理工作记录遵照护理病历书写规范执行。 重视特殊医疗护理记录的书写 9．删去2004年版的[示例]内容。 10．删去部分表格式病历。 书写时间规定 （P.74 ） 诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。 6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。 8小时内完成的记录：首次病程记录。 12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。 24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。 48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。 注意：急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。 死亡讨论在死亡后1周内进行。 住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。 入院记录 （P.109） 一般资料： 新增联系电话、电子邮件、入院方式 主 诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。 现病史： 既往史：*输血史、药物食物过敏史 个人史、月经史、婚育史、家族史。 体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。 入院记录 （P.109） 专科情况： *辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。 *入院诊断：主次排列分明、科学、规范。 签名： 再次或多次入院记录（P.111） 患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 *本次住院号与第一次住院号相同。 主诉： 现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。 *非同一疾病住院，应写入院记录。 24小时内入出院记录 （P.113） 主 诉：本次就诊主要症状和（或）体征。 现病史：同“入院记录”。 住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。 *出院诊断： *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。  24小时内入院死亡记录 （P.114） 由当班医师于患者死亡后立即记录。 一般资料： *入院时间、死亡时间 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：入院后诊断、治疗、*抢救具体经过、措施、效果。向亲属告之情况。*死亡原因。 死亡诊断 医师签名 首次病程记录 （P.115） 病例特点： 拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据 *CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。 病例分型： *诊疗计划：具体的检查及治疗安排。 日常病程记录 （P.116） *时限要求，不随意空行。打印病历按权限要求修改，及时打印，相关人员手写签名。 *术后3天，每天书写病情记录。 内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。 查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。 各种诊疗、操作结果分析、判断。 各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。 医嘱更改及理由 各科会诊意见、领导意见及执行情况。 新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。 各种谈话内容及家属、有关人员意见等 上级医师查房记录 （P.118） 记录查房医师姓名、专业技术职务。 普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。 *D型病