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附表1: 护理专业护理计划书写格式 　　科别：????? 病室：????? 床号：????? 病案号：??????? 入院时间： 　　一.一般资料 　　姓名：??????????? 性别：?????????? 年龄：?????????????? 民族：??????? 籍贯： 　　婚姻：??????????? 职业：?????????? 信仰：????? ?????????文化程度： 　　资料来源：??????? 入院方式：?????? 可靠程度：?????????? 病历记录日期：? 　　入院诊断： 　　二、病人健康状况和问题 　　（一）入院原因和经过 　　1．主诉 　　2．现病史： （二）现在身体状况 1．饮食、饮水情况： 2．大小便情况： 3．睡眠情况： 4．自理程度： 　　（三）既往身体状况 1．既往病史： 2．家族史： 3．过敏史： 4．月经生育史: 5．嗜好。 　　（四）心理社会状况 　　1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 　　独立/依赖??? 紧张/松弛?? 主动/被动?? 内向/外向 　　2．精神情绪状态： 　　3．对疾病和健康的认识： 　　4．医疗费用支付形式： 　　5．适应能力（病人角色）： 　　6．住院顾虑： 　　7．主要药物治疗（原则与药物名称）： 　　三、体格检查（主要阳性体征） 　　四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 　　五、目前主要治疗及护理 　　六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据 相关因素 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 ? ? ? ? ? ? ? ? 　　七、护理记录 日期 护理记录 签名 ? ? ? ? ? 八、出院指导 病因诱因 ? 临床表现 ? 主要治疗 ? 用药指导 ? 饮食指导 ? 功能锻炼 ? 休闲指导 ? 疾病预防 ? 自我调节 ? （可另附页） 附件2? 护理计划评分标准 学校名称?????????????? 班级????????????? 学号??????????????? 姓名 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 ? 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分 5分 5分 5分 ? 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15分 ? 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 ? 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 ? 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 20分 ? 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 ? 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 ? 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 5分 ? 指导 老师 评语 ? 指导教师签名:?????????????????? 总分:　　　　　　　　　日期： 一、病例介绍 患者，男性，66岁，因“发作性颈部发紧2年余，加重伴胸闷4小时”于20：30抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。 患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。入院体查：体温$2，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，颈静脉怒张，双肺存在湿罗音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：、、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示： WBC计数5万×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白起病后3小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。吸烟15年，每日10支，已戒烟15年。无冠心病家族史。 2年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚；2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI)，于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护，间断吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗，溶栓治疗成功