降低住院患者用药差错率.docx

临床护理质量成果改善项目资料申报要求编号：_________________（主办方填写）题目：降低住院患者用药差错率单位：河南省肿瘤医院护理部负责人：刘东英联系人：高艳玲Email ：hulibu200@126.com电话：0371写日期： 2013 年 11 月 8 日圈徽及介绍圈徽是由两只手共同托起一朵百合花组成。百合花，芬芳娇嫩，需要有人精心呵护才能开出令人怜爱的花朵。就像我们的医疗事业。两只手，掌心相对，心心相连。象征我们医护的精诚合作。百合圈团队成员及分工圈的组成姓名职称小组分工辅导员高艳玲副主任护师分配成员任务圈长张慧主管护师监督管理圈员李丽主管护师监督管理杨旭初主治医师监督管理胡彦辉主治医师监督管理邢廷英护师组织成员赵俊护师组织成员李艳护师数据采集陈亚敏护师数据采集张静静护师数据采集孔婕护士数据采集张茜雯护士数据统计李姣护士数据统计主题选定围绕临床护理服务过程中的病人护理、安全、效率、绩效、培训、质量改善等等遴选改善的主题；说明遴选改善主题的过程与依据。本次组圈开展QCC活动，共有成员十三名。通过头脑风暴，对中西六病区工作现状进行剖析，提出以下主题，采用评价法选定主题：主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低科室成本支出33.213.433.813.446提高患者满意度3.563.783.262.913.55降低医嘱核对出错率3.743.653.633.114.123减少置管病人气胸发生率3.413.363.573.914.242降低住院患者用药差错率3.415.481降低中心静脉置管意外脱管率3.123.613.313.513.544降低住院患者输液等候时间3.693.333.692.513.218提高科室收入3.423.413.343.213.377降低锁骨下置管上行率3.383.233.762.713.079评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知可行下次解决需一个部门配合5常常提醒高度可行尽快解决自行能解决本期改善主题为“降低住院患者用药差错率”，选定理由：对医院而言：降低住院患者用药差错率，能促使医院服务质量持续改进，提升患者对医院的信任度，树立品牌效应。对科室而言：提升科室形象，降低患者投诉率，增强团队凝聚力。对患者而言：享受安全优质的服务，构建良好的医患关系。对个人而言：减轻工作压力，轻松愉快工作。四、现状把握问题现状说明（建议使用“5W2H”的模式进行说明）；what 何事通过收集数据，了解原因，针对性解决问题。when 何时每半月收集一次数据where 何地中西六病区who 何人每位圈员进行收集数据why 为何收集数据采取整理法how 如何患者反映的问题；医务人员自己发现问题how much多少连续收集7.1-8.11用药出错件数的数据与主题相关的工作流程图（图1）手写医嘱医生开立医嘱护士医嘱审核合格电子医嘱执行医嘱不合格图1 河南省肿瘤医院中西医六病区用药流程图（三）数据收集结果分析本圈在把握现状阶段利用查检表（表3），收集了7月1日至8月11日的查检数据，统计结果见下表。表3：河南省肿瘤医院中西医六病区差错事件查检表查检月(半月)开始时间结束时间项目合计查对错加药错操作错医嘱错摆药错理解错17.17.144321111227.157.285320101137.298.113211007合计128522130每半月平均次数42.671.670.670.670.3310百分比40.00%26.67%16.67%16.67%0.67%3.33%累计百分比40.00%66.67%83.33%90.00%96.67%100.00%100.00%（四）改善前的柏拉图（图2）图2 改善前的柏拉图（五）结论根据7月1日到8月11日的查检数据表明，查对错、操作错、加药错、医嘱错、摆药错、和理解错是住院患者用药错误的原因;根据80/20法则，最主要的原因是查对错，加药错和操作错；因此本圈将改善重点设定为如何改善用药“查对错”、“加药错”及“操作错”。五．目标设定（一）目标值设定:改善前：出错件数为10件/半月。目标值=1.84/半月。（二）设定理由依选题过程中的圈能力得分，本题的圈能力应为97.91%。目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力） =10-（10×83.33%×97.91%） =1.84六．出错关联图（图3）和解析系统图（图3）图3 用药错误关联图医护未及时沟通医生手工处方，字迹了草可能出现的错误开立遗嘱剂量、用法有误电子处方未与所开单子核对错误可能出现的错误护理人员少,工作繁忙处方上下行看错环境嘈杂,干扰工作电脑死机、故障等执行医嘱未做到三