学生心理档案表格范例范例.doc

精品文档 洲湘渌实验学校学生心理档案表 姓名： 性别： 学号： 班级 填表日期： 年 月 日 1. 出生年月日 年 月 日 2. 民族及籍贯 民族 籍贯 3. 家庭住址 住址 本 及电话 电话 4. 入学时间 班主任 初一 初二 初三 人 姓名 概 5. 毕业学校 小学 初中 6. 健康状况 （） 1. 甚好（） 2. 良好（） 3. 普通（） 4. 较差（） 5. 甚差 况 7. 生理缺陷 （） 1. 无（） 2. 视觉障碍（） 3. 听觉障碍（） 4. 肢体障碍 8. 曾患特殊 （） 1. 无 （） 2. 脑炎 （） 3. 癫痫 （） 4. 心脏病 疾病 （） 5. 小儿麻痹 （） 6. 气喘 （） 7. 过敏症 （） 8. 肺结核 （） 9. 其他 9. 同胞数 共 人，本人排行为： （） 1. 独生子女 （） 2. 长子女 （包括本人） （） 3. 中间子女 （） 4. 幼子女 家 10. 本人住宿 （） 1. 住在家中 （） 2. 住在学校 （） 3. 寄居在亲友家 （） 4. 其他 庭 11. 父母情况 姓名 年龄 职业 工作单位 文化程度 父 状 母 12. 父母关系 （） 1. 同住 （） 2. 分住 （） 3. 离异 （） 4. 其他 况 13. 经济状况 （） 1. 富裕 （） 2. 小康 （） 3. 普通 （） 4. 较差 （） 5. 非常差 14. 家庭气氛 （） 1. 和谐 （） 2. 普通 （） 3. 不和谐 15. 父母管教 （） 1. 民主式 （） 2. 权威式 （） 3. 放任式 （） 4. 其他 方式 在 学业成绩（优、 一年 二年 三年 校 良、中、差） 17. 担任学生 况干部情况 . 精品文档 株洲湘渌实验学校学生心理档案表 同学关系 亲子关系 师生关系 学业成绩 自 （ ）1. 好 2. 般 3. 差 （ ） 1. 好 2. 般 3. 差 （ ）1. 好 2. 般 3. 差 （ ）1. 好 2. 般 3. 差 我 评 学习态度、习惯 身体状况 自控能力 遵规守纪 价 （ ）1. 好 2. 般 3. 差 （ ） 1. 好 2. 般 3. 差 （ ）1. 好 2. 般 3. 差 （ ）1. 好 2. 般 3. 差 测验名 类型 测验日期 测验 结果 分析解释及建议 称 心 理 测 评 咨询日期 主要问题 咨询意见 辅导人 咨 询 记 录 初一年级 初二年级 初三年级 . 精品文档 指 导 老 师 评 语 .