教学查房 -创伤性脾破裂.ppt

术后 营养摄入不足 3 1.禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质平衡。 2.待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观察进食后有无腹胀，腹痛。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营养情况。 5.关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增加饮食品种，增进食欲。 护理措施 营养指标正常 目标 月 日血肌酐 ，尿素氮 Hb 评价 术后 有感染的危险 4 1.监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。 2.做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。操作遵循无菌原则。 3.做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通畅，引流袋低于创口位置。 4.定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁干燥。 5.监测血生化及血常规。 护理措施 病人未出现感染征象。 目标 月 日拔除引流管，患者体温及血象在正常范围。创口已拆线，愈合好。腹软，无压痛及反跳痛。无压疮。 评价 术后 5 1.做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立战胜疾病的信心。 2.鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持，增强其战胜疾病的信心。 3.告知疾病的相关知识。 护理措施 消除病人焦虑心理，积极配合治疗 目标 病人情绪稳定，心态良好。 评价 焦虑 术后 有管道滑脱的危险 6 1.妥善固定，班班交接，做好床头交接班。 2.保持引流通畅，防止折叠扭曲。 3.观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。 4.预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管道。 5.保护引流管口皮肤。 护理措施 无发生管道意外，按期拔管 目标 病人于 月 日按期拔管。 评价 术后 部分自理受限 7 1.评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。根据病人自理能力，制定病人自理活动计划。 2.根据患者需要，提供生活护理和基础护理。 3.卧床期间指导翻身，做好皮肤护理，预防压疮。 护理措施 患者生活自理，无发生护理并发症 目标 5月日患者生活自理能力评定 分。 评价 术后 8 1.密切监测患者意识、生命体征、尿量等变化，有无发热等。 2.术后早期活动四肢关节，协助病人勤翻身。3.遵医嘱定期复查血常规。观察病人有无突发性腹痛、腹胀，下肢肿痛。 4.注意脾窝引流管的量、颜色。切口敷料渗血情况。保持引流通畅。 护理措施 患者无并发症发生或及时发现并发症 目标 5月21日患者生命体征平稳，血结果无明显异常，无下肢水肿 评价 潜在并发症 现患者神志清，精神佳，呼吸平稳，腹软，创口愈合佳 主诉 。 胃纳佳，中餐进食 ，二便正常，睡眠良好。 托马斯跌倒评分： Barden评分： ADL评分： 目前情况 患者现存的护理问题 患者现存的护理问题 疼痛 01 有感染的危险 02 知识缺乏 03 讨论与分析 提问环节 查 房 小 结 通过对创伤性腹部损伤患者的护理查房，我们对该疾病的治疗及护理重点，有了进一步的认识，知道了如何去观察病人的病情变化并及时向医生报告有用的信息，让我们对该疾病有了更全面的掌握。同时我们也知道了针对一名患者所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程。 谢 谢 聆 听 thank for your listen * 欢迎 各位老师莅临指导 创伤外科 2015.05.21 创伤性脾破裂护理查房 查房护士 主管护师：吴小芬 护 师：叶瑶瑶 护 士：陈 魏 主 题 患者基本资料 姓名：黄承友 性别：男 年龄：37岁 床号：36床 住院号：1203614 入院诊断：腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克 手术日期：2015.05.09 病 人 资 料 简要病史 主诉：车祸后腹痛及腹胀1小时 简要病史：患者于2015.5.9 22：35发生车祸（具体不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀明显，伴面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适，至我院急诊，查腹部CT示“脾脏挫裂伤伴腹腔内积血，肝周少量积液”，诊断：“腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克”经急诊术前准备，送手术室行剖腹探查术。