髋关节外科脱位后髋关节内手术入路.doc

手术技术：髋关节外科脱位后髋关节内手术入路 2015-01-09 13:49来源：中华外科杂志作者：张洪 邹吉扬 肖凯 字体大小 -|+ 髋关节的关节囊近端附丽于髋臼缘，远端附丽于股骨颈基底，关节内结构除髋臼与股骨头之外，还包括全部股骨颈。在髋关节手术中，需要充分显露髋关节所有结构方得以观察和处理髋关节内的畸形和病变，例如：股骨头骨折、股骨髋臼撞击症 (FAI)、股骨头骨骺滑脱 (SCFE)、绒毛结节性滑膜炎等关节内畸形与疾病。 但是髋关节脱位后引发股骨头血运损伤和股骨头坏死很常见，是关节外科医生最担心的手术并发症。本文重点围绕髋关节外科脱位这一主题，介绍了该外科脱位技术入路的临床应用。 一、股骨头的主要血管解剖 既往股骨头主要血供被认为是来自旋股内侧动脉和旋股外侧动脉发出的，环绕在股骨头颈交界处的基底动脉环，并以此发出数条侧骨骺动脉以及圆韧带动脉，后续证实圆韧带动脉对股骨头血运供应微弱，没有临床意义。 同时发现当股骨头颈交界处从下向上切断 90%，仅保留股骨头颈在上端的连续时股骨头动脉灌注良好；当股骨头颈交界处上端被切断时股骨头血运完全丧失说明股骨头颈交界上端血管对股骨头血运的重要性。 有研究发现起于股动脉的旋股内侧动脉 (MFCA) 于髂腰肌与耻骨肌间，经闭孔外肌与短收肌之问到达髋关节后面，其终支在股方肌深侧沿闭孔外肌下缘向外上至转子窝，最后跨过闭孔外肌腱浅面或深面直接延续为 MFCA 的深支。 MFCA 深支通过股骨颈外上方在股骨头颈交界处进入股骨头（图 1）。MFCA 深支是股骨头血供的命脉，仅靠 MFCA 深支即可保证股骨头的血供，而如果任何原因伤及股骨头颈交界处外侧 MFCA 深支进入股骨头的穿支，股骨头的血供基本丧失。因此，保护好该血管进入股骨头的穿支是髋关节外科脱位技术的核心。 二、手术技术 髋关节外科脱位入路：(1) 股骨头的血供主要来自 MFCA 深支，并从股骨头颈交界处外上方进入股骨头。(2) 应用大转子截骨并向前翻转，保持大转子后方外旋肌群的完整性，使在其中穿行的 MFCA 得以保护。 (3) 髋关节前外侧切开关节囊并脱位，避免损伤该血管进入股骨头的穿支。(4) 如果需要显露股骨颈等更广泛的区域，可切除大转子基底面后上方 1/3 的松质骨并做骨膜下剥离，保持骨膜的完整性以保护外旋肌群在大转子后方附丽点和穿行其中的 MFCA 深支不受千扰，形成软组织血管瓣。 该软组织血管瓣由于从骨组织上被完整剥离出来，使穿行其中的血管既受到软组织的保护而安全无忧，又因为软组织血管瓣脱离骨性附丽而游韧有加，这样在股骨头和髋臼之间，特别是股骨颈区域可产生少 11 cm 的安全操作空间，提供大约 360°的股骨头、颈以及完全的髋臼视野。 该手术技术被称之为“软组织血管瓣延长”技术，是髋关节外科脱位技术的扩充，也是股骨头骺滑脱复位术，股骨颈截骨术以及股骨缩头手术等关节内手术的必须掌握的关键技术。 （一）常规外科脱位技术 患者取侧卧位，选择 Kocher-Langenbeck 切口，切开阔筋膜。然后将大腿内旋，找到臀中肌后缘和大转子的后上方转子窝。用摆锯做一个厚度约为 1.5 cm 左右大转子截骨，注意保持大转子窝旁骨组织的完整性，避免损伤其下方走行的 MFCA 深支（图 2）。将分离的大转子连同臀中肌推向髋关节前方（图 3）。 从关节囊后下方向前上方剥离臀小肌，注意保护或小心切断梨状肌腱，因为其下方即有支配股骨头的 MFCA 深支穿行。显露关节囊的前部、上部和后上部。为了避免损伤 MFCA 在股骨头的穿支，需要沿着股骨颈长轴在大转子的前方纵形切开关节囊，之后呈“Z”形在关节囊在股骨颈内侧的附丽处切开并延长，在髋臼交界处转向后方切开股骨头上后方的关节囊（图 4）。 切开关节囊时应注意保护切口下方的股骨头软骨和关节盂唇结构。极度屈曲外旋股骨，剪断圆韧带，股骨头即可脱出（图 5）。由于圆韧带动脉并非股骨头血供的主要来源，圆韧带在股骨头的残留部应被切除而不会影响股骨头血运。 在髋臼前方和下方横韧带处放置骨撬，此时全部髋臼和股骨头颈结构完全显露清楚，能够行髋关节内病灶清除，盂唇修整以及股骨头凸轮的修整等手术操作。 为了证明股骨头的血供是否存在可以在脱位的股骨头上钻一个小孔。修整完股骨头颈交界的骨赘或凸轮后，松质骨表面的渗血，也能提示股骨头血供良好。在手术操作过程中，使用多普勒血流测量仪可以了解股骨头血液灌注的动态分布图。为防止关节软骨干燥，可以持续使用林格乳酸盐溶液冲洗关节软骨。 髋关节内手术操作完成后，牵引下肢，屈膝、内旋即可使髋关节复位。缝合关节囊不能过紧，否则会可以增加支持带血管的张力，从而导致股骨头血流灌注下降。可用 2-3 枚 3.5 或 4.5 mm 皮质骨螺钉固定大转子截骨块。 （二）髋关节外科脱位、软组织血管瓣延长