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面对新诊断2型糖尿病患者，如何进行胰岛素强化治疗 糖尿病天地(临床)?2014-07-11?发表评论(4人参与)?分享【编者按】早在2009年，美国临床内分泌医师学会（AACE）所发表的2型糖尿病血糖控制指南中就明确提到，新诊断的2型糖尿病患者经过短期生活方式干预后，糖化血红蛋白（HbAlc）水平仍＞9%时，可以直接起始胰岛素治疗。中华医学会糖尿病学分会在《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中也提到，新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时，可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案。但对于这部分患者，具体该如何起始胰岛素治疗？胰岛素停用后下一步的治疗方案如何选择？临床医生可以从《新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识》中获取更具体的信息。 如果您面对这样一位患者——男性，48岁，4个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，因近三个月体重减轻了5kg来就医。门诊查空腹血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白10.2%。您准备给予怎样的降糖治疗呢？ A. 生活方式干预 B. 生活方式干预+二甲双胍 C. 生活方式干预+胰岛素 这是一个关于新诊断2型糖尿病且血糖很高的病例的降糖治疗选择问题。近年来，我国新诊断2型糖尿病患者的发病率显著增加。1999-2005年，哈尔滨地区新发2型糖尿病的发生率以每年12%的速度增长；2007年上海地区研究发现，每年糖尿病新发病率远超过美国同期水平。虽然目前我国尚缺乏历年的糖尿病发病率数据，但参考美国近年来新诊断患者的发病率，推算出的中国每年新发病例数在680～740万。而最新的覆盖全国的HbAlc筛查网数据显示，我国新诊断2型糖尿病患者HbAlc超过9%的患者比例达28.8%。由此可见，我国新发2型糖尿病人群存在两大临床特点—数量巨大和诊断时血糖水平较高。 短期胰岛素强化治疗的可行性 近年来，有关新诊断2型糖尿病患者采用短期胰岛素强化治疗获益的临床证据越来越多。其实，早在1997年，就有研究发现，对新诊断的2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗（为期两周的胰岛素泵治疗）后，病情缓解率达到70%（即不需要药物治疗，单纯通过医学营养治疗和运动疗法使血糖维持在正常水平）。此后来自加拿大和中国的多个临床研究证实，短期胰岛素强化治疗对新诊断的2型糖尿病患者具有独特的优势，特别是对胰岛细胞功能的恢复和改善具有积极作用。例如，加拿大的一项研究选择的是对新诊断2型糖尿病患者采用2～3周的每天多次胰岛素注射（MDI）治疗，治疗后及随访1年时患者口服葡萄糖耐量试验中胰岛素曲线下面积均明显改善。一项采用胰岛素泵治疗的研究显示，短期强化治疗后12及24个月的糖尿病缓解率分别为47.1%和42.3%，且病情缓解组的稳态模型评估的胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）明显升高。不过，这些临床研究为观察性研究（循证医学证据级别C级），仅提示我们2型糖尿病早期短期胰岛素强化治疗可能会诱导病情缓解。 优于口服降糖药强化 2008年，翁建平教授等开展的一项多中心、随机、对照试验发现，短期强化治疗具有良好的临床疗效，与口服降糖药组相比，胰岛素组血糖1年缓解率更高—胰岛素泵组为51.1%，MDI组为44.9%，口服降糖药组为26.7%。此外，胰岛素第一时相分泌在胰岛素治疗组得到显著改善。这项研究进一步证明了短期胰岛素强化治疗可改善患者的胰岛β细胞功能，并使部分新诊断2型糖尿病患者病情缓解（循证医学证据级别B级）。 诱导长期的血糖缓解 2013年的一项荟萃分析证明，短期胰岛素强化治疗可诱导部分新诊断2型糖尿病患者较长期的血糖缓解，并改善2型糖尿病的主要病理生理机制，体现为HOMA-β及稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）的明显改善（循证医学证据级别A级）。 具有较好患者依从性 另外的2项研究则显示，对新诊断2型糖尿病患者给予短期胰岛素强化治疗后，患者的治疗满意度及生活质量评分都远高于治疗前，这说明患者能够很好地接受短期胰岛素强化治疗这种治疗方式。 ?长期应用仍有待研究 2012年发表的甘精胰岛素初始干预转归研究（ORIGIN）关注了早期长期使用胰岛素是否会带来远期心血管获益。结果发现，早期基础胰岛素长期治疗未能减少糖尿病前期和糖尿病患者心血管疾病的发生风险。因此，对2型糖尿病患者早期长期应用胰岛素的益处尚需更多临床研究的证据。 哪些情况可考虑使用 AACE指南认为，对初发2型糖尿病患者，HbAlc＞9%即可给予胰岛素治疗。在众多的短期胰岛素强化治疗研究中，纳入的研究对象空腹血糖均在7mmoL/L以上，而其中大多数进行了1年或1年以上随访的研究证明，对空腹血糖＞11.1mmol/L的患者使用短期胰岛素强化治疗，可以带来β细胞功能的改善，部分患者可以达到长期血糖缓解。因此，《新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素