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脑外伤护理查房 神经外科 2016-06-11 概念 颅脑外伤 是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍 。 病情简介 姓名： 性别：女性 年龄：22岁 住院时间：2016-06-07 住院号： 床号：405-16 病史 主诉：头部及全身多处外伤后意识不清8小时 家族史：无 现病史：患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由120送入我院急诊科。诊断：急性闭合性颅脑损伤 左额颞叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管，右侧锁骨下静脉置管术。为进一步治疗，收入我科。 既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史，否认外伤、手术史，无过敏史。 同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保护胃治疗。 临床诊断 急性闭合性颅脑损伤 左额颞叶脑挫裂伤 左侧额叶血肿 左侧额颞部硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 全身多处软组织损伤 脑疝 护理体检 生命体征 T:37.2℃ P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg 一般情况 患者神志呈中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，查体不合作，四肢肌张力低，腱反射消失，双侧巴氏征阳性，被动体位，给予保护性约束。口腔内气管插管距门齿22cm。头颅无畸形，右枕部可触及明显肿块，大小5×4cm，右面部及双膝部可见皮肤擦伤伴渗出。 辅助检查 胸片：双肺肺炎 CT：1、左额叶脑挫裂伤 2、左侧额叶血肿、左侧额颞部硬膜下出血、蛛网膜 下腔出血 3、右侧颞骨、枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 心电图：窦性心律不齐 辅助检查 实验室检查 WBC *10-9/L PCO2 mmHg PO2 mmHg Na mmol/L Cl Mmol/L 2016-6-8 13.99 26.1 114 146 113 2016-6-9 13.82 167.7 140.8 2016-6-10 13.73 28.8 112 169 135 2016-6-10 157.9 130.6 护理诊断/护理问题 脑疝：与脑外伤导致的颅压增高有关 有口腔黏膜改变的危险：与病人无自主活动能力、气管插管、营养失调有关 尿路感染、便秘的危险：与长期留置尿管、卧床有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床局部受压过久有关 营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关 活动无耐力：与长期卧床有关 潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、应激性消化道溃疡 护理措施 一般护理 1.病情观察：（1）观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大，常提示颅内压升高；呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。 （2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期15～30min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生,应立即报告