病历书写常见问题及改进措施总.docVIP

XXX医院 病历书写常见缺陷及原因分析 结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。 一、病历书写基本要求方面： 1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。 2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。 3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等） 4、 语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。 5、病历顺序整理不合乎规定。 二、首页： 1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。 2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。 3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。 4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。 5、手术名称、手术方式不填写。 6、疾病编码填写错误。如：用汉语拼音填写。 三、首程： 1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。 2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。 3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅