胸痛规范化评估与诊断中国专家共识__培训课件.ppt

急性肺栓塞危险分层 小结 胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统。 以胸痛为主诉患者，观察生命体征，识别危机生命的胸痛并紧急处理。 鉴别诊断：症状、体征、既往史，心肌标志物，D-二聚体，心电图，超声心动图，心脏负荷试验，胸片，CT，磁共振 2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识 胸痛的定义 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊 及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 胸痛的分类与常见病因 1 胸痛患者 生命体征 收集临床病史 决策是否立即抢救。 生命体征异常 ?神志模糊和（或）意识丧失 ?面色苍白、大汗及 四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg） ?呼吸急促或困难、低氧血症（SpO2＜90%）， 马上紧急处理。同时积极明确病因 对生命体征稳定 详细询问病史,判断患者胸痛原因。 临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛（图1）。 急性冠脉综合征 ?ST段抬高型心肌梗死（STEMl） ?非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） ?不稳定性心绞痛（UA） 其中，后两种类型统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。 典型的心绞痛 诱发因素：劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。 部位：一般胸骨后 性质：压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等 放射部位：颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，持续时间：2-10min 缓解方式：休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。 不稳定性心绞痛 ?胸痛诱因与性质同前述 ?活动耐量下降，或在静息下发作 ?胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。 UA患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。 心肌梗死 ?胸痛持续时间常＞30min ?硝酸甘油无法有效缓解 ?可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。 可无临床体征，部分面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。 新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔； 可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，室性心动过速和心室颤动。 老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。 典型NSTE-ACS的心电图特点 ?同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。 ?原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。?aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。 初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。 STEMI典型心电图表现 ?除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV； ?V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，男性(≥40岁 抬高≥0.2mV;＜40岁 抬高≥0.25mV)。 ?新发的左束支传导阻滞也提示STEMI； STEMI超极性期:缺血相关导联的T波高耸。 既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。 心肌损伤标志物 肌钙蛋白（cTn）:是首选的标志物；心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血，10-24h达到峰值。推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：可用于判断再发心肌梗死。 cTn不是心肌梗死特有的标志物，cTn水平升高仅提示心肌细胞受损，可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高 cTn的释放曲线有助于判断患者的临床病因， 缺血性心肌梗死:2-4h后出现增高，10-24h达到高峰，一般在10-14d左右恢复基线水平。 其他病因:cTn多在升高后恒定维持在一定水平，或骤然升高与下降，可与急性心肌梗死鉴别。 ACS患者危险分层 STEMI患者具备如下危险因素： 高龄、女性 收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级， 心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高 既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素，详见表3。 主动脉夹层 由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。 约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。 高危因素，原因 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层 血管炎症性疾病白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的。