江苏排污许可证申请.doc

排污许可证申请表 单位名称： 单位住所： 生产经营场所地址： 法定代表人（主要负责人）： 环保联系人： 联系方式： 一、申请持证单位基本情况 所属行业 □重点排污单位□一般排污单位 组织机构代码 营业执照注册号 法定代表人（主要负责人）联系方式 序号 主要生产设备名称 规格型号 数量 1 2 3 产业政策符合情况 对照产业指导目录进行自评估。 主要产品及生产规模 *重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处理设施的运营单位废水治理设施处理能力（吨/日） 主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页） 废气治理设施处理能力（标立方米/小时） 主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页） 生产场地和排污口分布平面示意图* （此处粘贴或另行提供） （环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可） *生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。二、申请许可事项 1、排污口 编号 类型 （废水/废气） 产污生产线 地理位置 排放去向* 排放方式* 经度 纬度 1 2 2、污染物排放浓度 排污口编号 污染物名称 国家或地方污染物排放标准 执行的污染物 排放浓度限值 名称（（污水接管标准） 浓度限值（标准浓度） 1 COD（毫克/升） 特殊行业的填写相应浓度限值 氨氮（毫克/升） 总磷（毫克/升） SS（毫克/升） 2 … 二氧化硫（mg/m3） 氮氧化物（mg/m3） 烟粉尘（mg/m3） 挥发性有机物（mg/m3） *废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称； *排放方式：间歇排放或连续排放。 3、排污单位废水污染物申请排放量 单位：吨/年 污染物名称 申请排放量 排污权确权量 根据国家和地方重点污染物总量控制要求规定的削减量和时限* 废水排放量（吨/年） COD（吨/年） 氨氮（吨/年） 总氮（吨/年） 总磷（吨/年） 4、排污单位废气污染物申请排放量 单位：吨/年 污染物名称 申请排放量 排污权确权量 根据国家和地方重点污染物总量控制要求规定的削减量和时限* 废气排放量（立方米/年） 二氧化硫（吨/年） 氮氧化物（吨/年） 烟粉尘（吨/年） 挥发性有机物（吨/年） *没有污染物削减要求的企业可不填。 三、排污权交易情况记录 （一）排污权有偿使用情况 序号 主要污染物种类 有偿使用情况 备注 数量（吨） 价格（元/吨） 1 2 … （二）排污权交易情况 序号 主要污染物种类 交易情况 交易 时间 备注 出让数量（吨） 受让数量（吨） 1 2 … 四、需要提交的附件 1、工商营业执照、组织机构代码证； 2、排污单位向城镇或工业污水集中处理单位排放污染物的，应当提交相关单位同意接纳的证明；（与污水厂签订的接纳协议或排水许可证或污水接管证明） 3、采用集中供热的，应当提交集中供热设施运营单位对其供热的相关证明；（集中供热合同） 附：其他所需材料： 1. 建设项目环境影响评价批复文件（复印件） 2. 建设项目竣工环境保护验收批复文件（复印件） 3. 污染物排放监测报告（最近一年） 4. 最近两年的排污费缴纳证明 5. 污染物排放自动监控系统证明 6. 组织机构代码证书（复印件） 7.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件（复印件） 8. 企业法人身份证明 9. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料