ICU疾病护理常规..docVIP

目 录 一、ICU一般护理常规 2 二、ICU疾病护理常规 3 （一） 急性呼吸窘迫综合征护理常规 3 （二） 弥散性血管内凝血护理常规 4 （三）多器官功能障碍综合征护理常规 5 （四)多发伤护理常规 7 （五）心肺复苏后护理常规 9 三、ICU常见诊疗技术护理常规 10 （一） 人工气道护理 10 （二）机械通气护理常规 12 （三） 血液动力学监测护理常规 14 神经系统重症监护流程 19 一、ICU一般护理常规 1．病人常规监护 (1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。 (2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。 (3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温及CVP。 (4) 持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。 (5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。 (6) 记录病人出入量，每日5pm进行10小时、7am进行24小时两次出入量总结计算。 2．酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。 3．保持各种引流管通畅，妥善固定，有效引流，观察并记录引流物性、状、量。 4．妥善固定各种导管，保持导管在位、通畅。 5．保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。 6．做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。 7．危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。 8．清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。 9．对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。 10．如有气管插管、气管切开、通气机、床旁血滤仪等特殊监护或治疗仪器时按各项护理常规护理。 二、ICU疾病护理常规 （一） 急性呼吸窘迫综合征护理常规 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。 护理措施 1．病人全身情况的监护。 2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。 3．保持呼吸道通畅 （1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。 （2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。 （3）不能自行排痰者，及时吸痰。 （4）必要时建立人工气道。 4．氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。 5．通气机使用护理 参照机械通气护理常规。 6．备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。 7．皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。 8．饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。 9．心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。 （二） 弥散性血管内凝血护理常规 弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。 1．休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。注意皮肤清洁，预防褥疮。 2．饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。 3．病情观察 （1）密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。 （2）观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质；皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。 （3）观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。 （4）抽血