4.探索介入术后随访的科学模式--洪涛.docVIP

探索介入术后随访的科学模式 Long term follow-up for patients with coronary heart disease 北京大学第一医院心内科 洪涛 作者简介：北京大学第一医院心内科副主任、心血管研究所副所长，医学博士，主任医师，博士生导师，邮政编码100034 冠心病介入治疗是一个系统工程，不仅要求术中精心操作、准确判断、适当处置，也包含了术前对患者心脏及全身情况的全面评估、对治疗方案的仔细设计、对各种意外情况的应急预案以及术后当日对患者的密切观察、对各种并发症的及时发现和正确处理，同时对患者的长期随访、管理也是不可或缺的。 冠心病是一个病因和发病机制尚未完全阐明的复杂疾病，具有多种临床危险因素，血运重建治疗只是针对血管狭窄病变局部进行处理、恢复其血流供应，但是对导致动脉粥样硬化、血管狭窄的根本病因却并未触及，所以如果术后对患者放任自流、对患者所拥有的动脉粥样硬化危险因素不予控制或控制不力，其发生再狭窄或出现新病变的风险都明显增高，如果术后抗血小板药物的使用不足则可能发生支架内血栓形成导致严重后果。因此，加强术后管理，对介入术后患者进行科学随访非常重要。 介入术后的随访是冠心病二级预防工作的有机组成部分，它是针对冠心病患者的一项长期的综合治疗、指导过程，内容包括健康评估、运动指导、控制冠心病危险因素、必要的药物治疗等，其目的在于减轻心脏疾病对患者的生理及心理产生的负面影响、降低猝死及再发心肌梗死的风险、控制症状、稳定甚至逆转动脉粥样硬化进程，从而提高冠心病患者的生活质量、改善其远期预后。有效的二级预防措施可以改善患者预后，但是在临床实践中，冠心病二级预防的实施情况却并不乐观。1997年发表的在9个欧洲国家进行的EUROASPIRE研究结果表明，冠心病患者出院6个月后，将近五分之一的患者还在吸烟，四分之一的患者体重超标，超过一半的患者血压未达标，44%的患者总胆固醇大于5.5mmol/L[1]。2001年发表的在相同国家进行的EUROASPIRE Ⅱ研究显示，经过几年的努力，其结果仍然令人失望，与EUROASPIRE Ⅰ研究结果相比较，在出院6个月的冠心病患者中，继续吸烟的比例并没有减少，肥胖患者的比例反倒有所增加，血压不达标的比例几乎未变化，仍有58%的患者总胆固醇水平高于5.0 mmol/L[2]。英国的一项调查显示只有17%的冠心病患者血脂水平得到有效控制[3]。美国第三次全国营养与健康调查（NHANES Ⅲ）结果也显示高达80%的冠心病患者血脂水平未达标。美国药物治疗调查数据也显示急性心肌梗死的患者出院时二级预防的用药情况并不乐观，阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂并没有得到充分的利用[4]。二级预防工作缺陷的原因是多方面的，既有患者依从性、经济负担能力等客观原因，也有医生重视程度等主观原因，同时也包括医生自己对二级预防知识掌握情况的因素。例如2006年Spertus等研究了美国19个医疗中心500余例植入药物洗脱支架的心肌梗死患者，一个月后有13.6%的患者由于非医疗原因终止了双重抗血小板药物治疗，老龄、受教育程度低、经济情况差等患者更容易提早停药，而没有接受有关药物治疗和康复方面的出院指导也是早期停药的原因之一[5]。2007-2008年我们在19个省市40余所大型医院对1400余名住院医师和主治医师进行了冠心病二级预防知识问卷调查，调查问卷根据现行的有关临床指南设计，结果发现，由于知识更新不及时等原因，临床一线医生对冠心病二级预防知识的掌握情况令人沮丧，总体正确率不到三成，只有1.8%的参加者正确掌握了治疗性生活方式改变的内容，虽然高达96.1%的医生认可他汀类药物在降脂治疗中的重要地位，但是只有10.7%的医生正确回答了开始药物降脂治疗的指征，不到40%的医生正确掌握了血糖控制目标。由此可见，加强包括指南推广在内的继续教育，提高医生对冠心病二级预防的认识，建立科学合理的介入术后随访模式是一项迫在眉睫的工作。 一．介入治疗术后随访的周期和地点 迄今为止，国内医疗卫生行政管理部门尚未规定介入治疗术后的标准随访方式和流程。通常各单位根据自己的习惯进行患者的日常管理和随访，失访率相对较高，尤其是异地就诊的患者很难按要求进行随诊。即便是到医院门诊随诊者，多数也只是重复开药而已，很少进行程序性的定期检查、评估，不能算是真正意义上的术后随访。 结合北京市对门诊医保工作的管理规定、医疗中心与社区卫生服务站的双向转诊模式以及尽量减少患者往返大医院单纯开药所带来的麻烦，我们的做法是在患者出院前取得其参加随访预约系统的知情同意书，预约其出院后2周进行首次门诊随访（北京市规定出院带药不能超过半个月用量）。其后，在介入治疗完成后的第一年内，要求患者每3个月回我院随访一次，术后第二年，情况稳定