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工程款支付申请（核准）表 工程名称： 计划文号： 项目编号： 致：（发包人） 我方于 年 月 日至 年 月 日期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程款额为（大写） ，（小写） 元，请予核准。 序号 名称 金额（元） 备注 1 合同价款 2 累计已完成的工程价款 3 累计已实际支付的工程价款 4 本周期已完成的工程价款 5 本周期完成的计日工金额 6 本周期应增加和扣减的变更金额 7 本周期应抵扣的预付款 8 本周期应扣减的质保金 9 本周期应增加或扣减的其他金额（民工工资保证金） 10 本周期实际应支付的工程价款 详细清单附后。 承包人（章） 承包人代表： 日期 年 月 日