术前心肺脑等重要脏器评估.docVIP

术前心脏评估 一 心脏病发症的定义： 1硬性终点：心梗、恶性心律失常、严重心衰 2软性终点：非致死性心律失常、轻度心衰、心肌缺血 二 不需要评估心脏风险的手术 1急诊手术 2年轻患者+无全身疾病+小手术 三 循证心脏风险评分 以下每个危险因素为1分 心脏病发症 1高危手术（腹腔或胸腔手术、腹股沟上血管手术） 2 心梗病史、目前心绞痛、需要硝酸脂、运动试验阳性 3慢性心衰病史 4脑血管病史 5严重糖尿病 6肌酐》177MMOL/L 1级：0分 0.4% 2级：1分 0.9% 3级：2分 6.6% 4级：3分 11% 四 术前临床因素： 高危临床因素 中危临床因素 低危临床因素 急性冠脉综合症 失代偿心衰 严重心律失常 严重瓣膜病 轻微心绞痛 既往心梗 既往心衰或代偿性心衰 糖尿病 高年龄 心电图异常 活动耐量差 既往脑血管病 高血压未控制 注：1严重心律失常：室速、高度房室传导阻滞、未控制的室上性 2 心电图异常：左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T段改变、非窦性心率 五 手术本身风险 高危手术 并发症》5% 中危手术 5%》并发症》1% 低危手术 并发症《1% 急诊手术 主动脉/大动脉手术 外周血管手术 手术时间》3小时 头颈部手术 胸腔或腹腔手术 骨科手术 前列腺手术 内镜 浅表手术 白内障手术 乳腺手术 六 根据上述因素决定是否进行术前无创试验 1 高危临床因素：推迟或取消手术，治疗心脏病，对确实必要手术的，应该和手术室、麻醉科、家属沟通，明确手术风险。 2中危临床因素+活动耐量异常：术前无创试验 3中危临床因素+高危手术：术前无创试验 4低危临床因素+高危手术+动耐量异常：术前无创试验 5 其他：直接手术 6根据无创试验结果：阴性 可以手术 阳性 推迟/取消手术 充分治疗心脏基础病 七 降低风险 1高危者控制心率。 2选择风险小的手术 3采用硬膜外麻醉或脊髓麻醉 4充分治疗心脏基础病 5近期心梗：通常推迟6个月，半择期手术业的治疗基础上等待6—12周 6主动脉狭窄：无症状可以手术，有症状应该充分评价 术前肺功能评价 1肺部并发症的定义：肺炎、机械通气时间延长、支气管痉挛、肺不张、基础肺病急性加重。 2胸科手术：全肺切除FEV11.5-2.0L 肺叶切除 FEV11.0-1.5L 3非胸科手术围手术期并发症危险因素： 明确的危险因素 可能的危险因素 病人因素 年龄》50 、COPD、充血性心衰 血白蛋白《30G/L 麻醉前分级》2 一般状况差 术前8周内吸烟,术前PACO245MMHG 胸片异常 睡眠呼吸暂停或上呼吸道感染 手术因素 急诊手术 手术时间》3小时 肌松药应用潘库溴安 上腹部、胸部、头颈部、主动脉、脑外科手术 全身麻醉 术后留置胃管 手术中输血》4个单位 4术前评估 询问有无活动耐量下降、咳嗽、呼吸困难、有无哮鸣音、应该推迟手术。 5降低风险： 术前：戒烟》8周，控制COPD急性发作，治疗感染。 术中：时间《3小时，避免全麻、避免创伤大的手术。 术后：充分镇痛、尽早拔除胃管。尽早下床活动，必要时辅助通气。 术前肝功能评估 一 表1、Child-Pugh评分分级标准 分值 1 2 3 白蛋白（g/dl） 3.5 2.8-3.5 2.8 胆红素（mg/ml） 2 2-3 3 PT（大于正常s） 4 4-6 6 腹水 无 早期、易控制 难控制 脑病分级 无 1-2级（轻度意识紊乱/嗜睡） 3-4级（明显） A级：5-6分手术危险性小 B级：7-9分手术危险性中等 C级：=10分手术危险性大 然而，由于设计方法上的缺陷，其在诸多方面难以令人满意：首先，Child评分只能评估全肝功能，对于安全的手术切除范围缺乏提示意义；其次，对于胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间这些指标选择了便于记忆和推广的数值作为分界点降低了其准确性；再者，这五项在评价肝功能或预后时所占的权重其实并不一致，对于腹水和肝性脑病的严重程度的判断缺乏客观、严密的方法；第四，临床上治疗措施的应用，可部分影响这五项指标的结果，从而影响判断；最后，可能其他影响预后的因素，如食管胃底静脉曲张及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被纳入其中。 二、ICG及Makuuchi标准 吲哚青绿15分钟滞留试验（indocyanine green 15 retention, ICG R15），吲哚青绿（ICG）经静脉注入患者体内，与α1脂蛋白和白蛋白结合，被肝摄取，通过载体介导的途径由肝脏排入胆道。在此过程中ICG不会被代谢分解，也不参与肝肠循环，其血液浓度易于测定。其检查在清晨空腹进行，一次静脉注入一定剂量的ICG（1.0或5.0mg/kg），注射前及后第5、10、15分钟各抽血并分离血