事故调查与根源分析技术(134页,根据徐伟东著《事故调查与根源分析技术》(第二版)制作PPT).ppt

13.1 事故报告 Version Slide * * 书面事故报告的技巧： 实事求是：描述事故过程中的事实和证据，以及事故原因间的关联。要针对事故本身，而不要针对某人； 通俗易懂：尽量保持报告通俗易懂； 可以不包含员工的名字，但应包含员工的职位； 可以将证据及原因进行分类，如管理、培训、沟通等； 必要时插入相关的图表，可以使报告更容易理解； 利用表格将事故原因和整改行动相互关联起来。 13.2 事故教训通报 Version Slide * * 表13.3 《事故教训通报》样表 某公司事故教训通报 在事故调查报告经健康安全环保部确认并得到主管副经理批准后，发送到安全监督、现场总监和各部门经理级以上管理人员。 “XXX事故教训通报” 事件： 事件类型： 公司： 地点： 发生日期： 事件简述： 实际后果： 潜在后果： 可能的直接原因： 可能的间接原因： 可能的系统原因： 主要教训： 整改行动计划： 编辑者电子邮件： 电话号码： 日期： 《事故教训通报》 通常会隐去 相关人员的姓名， 尊重隐私。 13.3 行动跟进步骤 Version Slide * * 定期检查整改行动是否完成 确认整改措施确实有效 确保整改措施正在被使用 防患未然：行动跟进是一个很有效的观察现场的机会。在跟进的时候可以检查是否有其它的危险可能导致事故的发生。同时也应该注意到，即使纠正措施已经完成，但新的变更可能引发额外的危险产生。例如：要求维修人员穿戴个人防护用品，但是这些个人防护用品也可能在炎热的天气使员工发生中暑等危害。 记录存档：是事故调查与根源分析过程中重要的环节之一。3种文件记录方式是：事故登记表、事故报告表和事故调查表。3种记录文档都应包含：事故说明、事故原因和整改措施。 一旦将事故资料存入数据库，就可以进行事故趋势分析以预防事故和改进管理程序。事故的预防就是基于提出建议、完成改进、进一步跟进整改行动以确保其正确实施。 13.4 事故趋势分析 Version Slide * * 事故调查报告的最后一个好处是分析事故的发展趋势。利用所有事故的数据资料可以分析和找出哪种工作、任务、区域或程序最容易发生问题？为什么出事故？比如某个部门最近发生很多急救类事故，那么可能这个部门也将最容易出现伤亡事故。这些事故趋势信息可以用于预防和减少事故。事故登记表、事故报告表和事故调查表都是很好的趋势分析资料。资料信息收集的越多，就越有机会找出问题的发展趋势。 许多公司利用趋势分析，制作了非常直观的趋势分析图表，但是趋势分析本身不能预防事故，最主要的是采取和实施了整改措施。如今年发生了3次电工被电击的事故，那么这就是一个最强烈的危险信号，必须找出原因是什么，在哪些方面存在管理漏洞。采取措施，消除事故的苗头和趋势。 13.4 事故趋势分析 Version Slide * * 有时，有些专业人员为了图表的漂亮，而将趋势分析过于简单化，将某些原因单纯地统归某一类。这样简化的做法将不利于预防事故。常见的例子是事故原因分类非常粗略，如：人为错误、没有遵守程序、管理不当、监督不力等，这些原因太泛。比如，某公司发现60%的事故由于“管理失误”的原因，那应该怎么办？更多的培训？培训什么？原因太模糊！这样的话，趋势分析就毫无意义。 除了事故的类型和发生的部门以外，趋势分析还可以就事故发生的时间、日期、季节、年龄段、工种、员工、承包商、特种作业、位置、受伤部位、环境等更多信息进行分析。趋势分析是事故预防和对安全管理持续改进非常有用的工具 分享教训 Share key learning Version Slide * * 分享教训 Share key learning Version * BSO统计分析系统 Version Slide * * 事故案例 无处藏身 Version Slide * * * * * * * * * * * * * Version Slide * * 9.2 防护屏障分析步骤 第一步：识别危险和目标。例如，在一个因触电而受伤的员工案例中，危险能源可能是电，日标就是员工。 第二步：识别防护的3种类型：无效的防护、未使用的防护和缺失的防护 防护屏障分析通常采用集体讨论（“头脑风暴”）方法进行。 防护分类 1.失效的防护 事故发生时，在适当的位置实施了防护，但是未防止事故的发生 2.未使用的防护 防护措施或设施是有用的，但员工未选择使用 3.不存在的防护 事故发生时，没有实施防护 防护类型 工程类（硬件） 管理类（软件） 1.机器防护装置 2.个人防护用品 3.防坠落保护 4.锁定挂牌 5.自动感应控制系统 6.安全阀 1.程序 2.培