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永久性心脏起搏器的植入技术北京阜外医院 王方正心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏机能障碍。心脏起搏技术是心律失常介入性治疗的重要方法之一，并可用于临床心脏电生理研究及射频消融治疗。1958年瑞典Elmqvlst工程师设计制造了世界上第一台埋藏式定律型起搏器，采用少数分离元件、镍-镉电池构成，由Sennlng医师手术植入一位完全性房室传导阻滞患者，使患者安然存活了二十多年。近年来由于电子技术和生物医学工程技术的飞跃发展，使心脏起搏器的结构更加精密、功能日益完善、应用范围迅速扩大，从而使心脏起搏技术在心脏病学中占有独特的重要地位。起搏器临床应用的迅速发展，也反映在安装技术方面。早年埋植起搏器电极均采用开胸心外膜方法，手术创伤大，技术要求高，给病人带来很大负担。1965年经静脉埋植技术的问世，使起搏器的安装技术发生巨大变化，手术操作大大简化，使用起搏器的病人猛增，目前95% 的起搏器埋植均采用此法。1979年锁骨下静脉穿刺技术的开始应用，更将起搏系统的安装技术向前推进一步。一、设备安装心脏起搏器需具备一定条件和设备，包括以下几方面：(一) 手术间 由于电极导线与心内相通，手术必需保证严格消毒无菌，手术地点目前我国大多数单位采用的是在导管室或放射科，前者条件比较理想，而后者则比较差。(二) 人员 应配备一套专门从事该项工作的技术队伍，包括训练有素的心血管专科医生，技术员和护士。人员固定对提高手术质量，减少并发症大有好处。(三) 仪器１、X线机：要求X线机具备性能好，能从后前位和侧面观察心脏影像，带影像增强，电视屏幕，能照相等功能。２、起搏分析仪：起搏分析仪是安装起搏器必不可少的装置，用于手术时的阈值测试，指导医生选择最佳的导线固定部位，保证术后起搏器有效工作。国内有少数单位用体外临时起搏器代替起搏分析仪，这是不妥当的，难以精确测定起搏系统参数，如心脏阻抗，P/R波振幅等。３、心电图监护记录仪：可即时了解手术过程中患者心律变化，有效的心脏起搏，保证病人安全。４、除颤器、麻醉机及急救药品：安装起搏器时，心内插入导线是一项有创性操作，心律失常意外（如室性心动过速，心室颤动）的发生率尽管甚低，但亦可发生。尤其对心功能差，心脏大，心肌应激性高的病人，危险性更大，必须配备抢救仪器和药品。二、麻醉经静脉插入心内膜电极导线安装起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手术的年龄太小儿童和少数老年人。术前可给予少量镇静剂（如安定），特别是对于精神紧张的病人。术中用0.5%～1%利多卡因局部麻醉， 注意用药不要过量， 2mg/Kg较适宜，浓度太大可发生窦性停搏及完全性房室阻滞的危险。三、埋植技术早年安装心脏起搏器均采用开胸方式，创伤大。自1965年开始采用经静脉心内膜插管安装起搏器技术后，目前已极少采用经胸方式，本章重点亦放在静脉插管技术。经静脉埋植起搏器技术的要点是：静脉选择，导线电极固定，阈值测试，和起搏器埋植。（一）静脉选择较常见的可供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条。浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。早期均采用切开头静脉或颈外静脉、颈内静脉技术。自1979年锁骨下静脉穿刺技术问世后，有些医生把它作为首选的插入方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症，只有在头静脉过细，难以插入导线或存在畸形径路，导线难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。不管采用哪种插入方式，对于一位专科医生来说，必需掌握静脉切开和静脉穿刺两套本领，这样在遇到疑难病例时才不会束手无策。１、头静脉：头静脉沿着前臂桡侧向躯干部行走，穿入锁骨的胸骨部近端至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟腋静脉末端。于三角肌和胸大肌之间的三角沟纵行切开皮肤3～5cm，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜，在两肌肉的夹缝内镶嵌着薄薄的一层脂肪组织，头静脉即在此内。该处尚伴有一条小动脉和神经，局部应给予麻醉，小心分离，避免损伤神经以免日后留下神经痛。头静脉粗细变化较大，约有10%～15%的病人血管过细，不能插入导线，也有少部分病人血管很粗，可以插进两条导线。有些病人，静脉通过皮下的锁骨下静脉分支进入颈外静脉系统，或进入胸壁静脉，难以达到心腔。头静脉插管几乎无并发症，如损伤血管，可迅即结扎而止血，且正常的静脉压和静脉瓣可防止空气进入血循环。２、颈外静脉：位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳突肌浅表面向下后斜行，至该肌后缘距锁骨约0.5cm处进入深筋膜汇入锁骨下静脉。 消瘦者术前低头侧位即可在皮肤表面显露颈外静脉的轮廓，预先用龙胆紫标记，在锁骨中点上2～3cm处作一约3cm横切口，切开皮肤，分离浅筋膜， 在颈阔肌下面即可找到静脉。颈外静脉壁薄，容易撕裂损伤，需小心分离。一般来说，