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以病人安全觀點 討論醫療管路使用 王拔群主任 國泰綜合醫院品質管理中心 2009年4月25日 背景說明 管路安全 人工管路的設置是急重症加護單位內最基本的侵入性處置，都是維護病人生命安全的重要設備 人工呼吸道、輸液系統、鼻胃管、尿管、各種引流管等 照護不慎導致意外，可能引發嚴重合併症 97年起列為病人安全年度目標重要議題 「提升管路安全」 常見管路意外 滑落(自拔或意外) 阻塞 錯接 感染 TQIP管路照護相關指標 管路意外的後遺症 病人二度傷害 改變病程 延長住院 病人死亡 台灣病人安全通報系統發現 Taiwan Patient-Safety Reporting System (TPRs) 2005年TPRs管路滑脫事件分析 *管路事件佔 462/4617件 (10.0%), 呼吸管路 220 (47.6%), CVP 59件(12.8%) *自拔:意外 - 約為3.6倍 *”自拔”多在意識”清醒”或”混亂”狀 態時發生 *意識狀態佳(OR=0.04,SE=0.04, p=0.007)、無陪伴者在場 (OR=0.28, SE=0.17, p=0.036) 較會發生 *無法迅速建立診斷, 及時採取正確 處理步驟為二度傷害常見原因 台灣病人安全通報系統(2007)