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収入証紙添付欄 受付印欄 食品衛生法による営業許可申請書(新規?更新) 年　 　月　　 日　 　北海道北見保健所長　様 申請者住所 申請者氏名 (法人にあっては、その主たる事業所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名) 　　　 生年月日　 大?昭?平　　年　　月　　日生 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　 (　　 　　　)　 　 　－ 食品衛生法第52条第1項の規定により、次のとおり申請します。 営業所所在地 電話番号（　　　）　　　－　　　 営業所の名称 営業設備の大要 別 紙?省 略 使用水の区分 □ 水道水 □ 井　水　 □ その他 営　業　の　種　類 許可番号及びその年月日 管理番号 備　考 １ 　 第　　　　 号　　　年　　月　　日 ２ 　 第　　　　 号　　　年　　月　　日 ３ 　 第　　　　 号　　　年　　月　　日 ４ 　 第　　　　 号　　　年　　月　　日