护理文书书写规范要素.ppt

记录要点、格式 病情变化、治疗和护理措施记录于相应栏内；液性物质应记录颜色、性质、量；护理操作中涉及到具体数据的应将具体数据如实记录，如氧流量2升/分；侵入性护理操作记录管道插（置）入的长度，每班有交接及观察记录，如胃管、各种引流管或PICC插入、通畅情况等。 记录要点、格式 签名：书写结束应另起一行在签名栏内签全名，签名前写上护士班次，如：经管（责任、值班、晚班、夜班等）护士：xxx。无执业资格者需双签字。 病历书写的基本要求 书写时间一律用24小时制。 采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。 使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 护理记录书写规范 护理记录指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，分为一般病人记录和危重（特护）病人记录。 （一）一般病人护理记录的内容和格式 记录内容： 入院记录 病程记录 转出、转入记录 术前记录 术后记录 出院小结 抢救（死亡）记录 入院记录 要求本班完成，主要记录病人入院时间、入院诊断、主要症状及持续时间（主诉）、现病史、治疗、疾病护理常规、护理级别、饮食和入院后采取的护理措施。针对病情需要向下一班重点交代的注意事项如检查、治疗、护理重点等应及时记录。 病